神经病学脑血管疾病脑梗死脑血栓形成PBL

脑血管疾病PBL13急诊第二小组神经病学分工组长：肖传东

汇报：苏延章

PPT制作：徐佳奇资料汇总第一题：李小兰、梁昌玖、刘福康、廖仁第二题：毛毛燕、蒙少剑、齐隆云、刘欢第三题：施小波、苏业雄、文露娅、孙悦第四题：文亚勤、吴英涛、吴帆、吴琦第五题：谢子龙、熊明芳、胥馨茜、肖传东病例：女性患者，55岁，退休工人。主诉：右侧肢体活动不灵、言语不能4小时。现病史：于4小时前晨起床后，家人发现患者右侧肢体活动不灵，肢体可抬起，但右上肢不能持物，右下肢行走困难，可理解问话，但不能言语，饮水有呛咳，病情渐加重，1小时前右侧肢体完全不能活动，小便失禁。病后神志清楚，未进食，无呕吐。既往史：高血压病史11年，平时血压维持在160～180/100～110mmHg之间，未经系统治疗。否认糖尿病、肝炎、结核病史。家族中有高血压病史。体格检查：体温36.9℃，脉搏98次/min，呼吸20次/min，血压180/110mmHg。内科系统检查无阳性体征。神经系统检查：嗜睡状态，完全性运动性失语，查体欠合作，双侧瞳孔等大，光反射灵敏；双眼向左侧凝视，右侧肢体肌张力低，腱反射减弱，右上肢坠落试验（+），左侧肢体可见自主活动，肌张力、腱反射均正常，右侧巴氏征可疑阳性，左侧病理征阴性；颈软，克氏征阴性。讨论下一步需进行哪些辅助检查并提出所选辅助检查对你诊断有何帮助。1请做出该患者最有可能的疾病诊断并提出诊断的诊断依据。2应与哪些疾病相鉴别并提出鉴别诊断依据。3具有循证医学证据的治疗方法有哪些？有哪些最新进展？4该患者的病情进展中可能会出现哪些并发症？5检查实验室检查影像学检查腰椎穿刺检查脑脊液血常规、生化检查血流变学检查心电图、超声心动图DSA、CT、MRI、TCD脑电图、脑超声波辅助检查1血栓性脑梗死（左侧大脑半球以额叶皮层为主的血栓性脑梗死）诊断依据:中老年女性，急性起病。病例特点:安静状态下发病，主要表现为突发右侧肢体不灵活，言语不能定位：右侧肢体乏力，饮水呛咳，言语不能，考虑病变累及左侧皮质脊髓束和左侧皮质延髓束，双眼左侧凝视，考虑累及左侧大脑皮质侧视中枢定性：患者有高血压病史11年，控制不佳，重点考虑缺血性脑血管病，脑血栓形成可能大。病后神智清楚，无呕吐，双侧瞳孔等大，颈软的克氏征阳性，内科系统检查无阳性体征，则高血压脑出血可能性相对较小诊断及诊断依据本病的诊断要点为：①中老年患者；多有脑血管病的相关危险因素病史；②发病前可有TIA；③安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状；④迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上，症状可在数小时或数日内逐渐加重；⑤多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；⑥头颅CT早期正常，24~48消失后出现低密度灶。

一、具备下列一项以上神经症状或体征，且至少持续24小时(一)意识障碍。(二)视力、视野障碍。(三)轻瘫或偏瘫，或两侧瘫痪(尤其于脑干损害时)。(四)偏侧感觉障碍。(五)言语障碍。(六)吞咽困难。(七)运动失调。二、脑脊液无色、透明三、至少可见以下一项以上辅助检查的阳性改变(一)CT扫描可见提示脑水肿、脑缺血病变的低密度区域，而无出血性改变。(二)脑血管造影发现‘支或一支以上主干动脉高度狭窄或闭塞改变。(三)脑扫描提示脑梗塞而除外脑肿瘤。脑血栓的诊断标准（国际神经系传染病及卒中协会1982年）

①确定诊断：完全具备一和三(倘已行第二项检查时)。②高度可能：具备一至二、及三中(三)项。诊断判断：《内科疾病诊断标准》．1984：187～J883王新志等主编,中华实用中风病大全,人民卫生出版社,1996年12月第1版,第1065页脑出血01颅内占位病变03

脑出血常在活动或情绪激动时发病，一般有跌倒、昏迷、偏瘫、呕吐等症状，不同程度的意识障碍，还可有面肌瘫痪、嘴歪及流口水等。出血部位不同表现不同。CT检查发现出血灶可明确诊断。脑梗塞02鉴别诊断脑出血01颅内占位病变03脑梗塞02

该病发病急骤，局灶性体征在数秒至数分钟内达到高潮。常引起失语症及右上肢为主的偏瘫感觉障碍，但很少有昏迷出现。是由其他部位血栓脱落后随血液流入大脑形成的脑血管堵塞，多由心房、心室内血液凝块脱落后随血液流入脑部，或是大动脉内血栓脱落后进入脑部。也可以由于大出血后空气进入血管而随血液流入脑部形成气栓鉴别诊断脑出血01颅内占位病变03脑梗塞02

颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑血肿可呈卒中样发病，1偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，须提高警惕,CT或MRI检查有助确诊。鉴别诊断具有循证医学证据的治疗方法溶栓治疗(1)静脉溶栓(2)动脉溶栓降纤治疗

(1)降纤酶(2)巴曲酶抗凝治疗(1)普通肝素(2)低分子肝素抗血小板制剂血液稀释疗法脑保护剂（1）钙离子拮抗剂（2）胞二磷胆碱（3）谷氨酸拮抗剂和GABA增强剂。（4）其它（1）低分子右旋糖苷（2）706代血浆(1)阿司匹林(2)其它物理仪器加中药治疗抗凝治疗01抗血小板药0203预防早期复发性卒中（Ⅲ类，A级）中度到重度卒中（Ⅲ类，A级）静脉给予r－tPA后24小时内（Ⅲ类，B级）卒中后24～48ｈ内使用阿司匹林（Ⅰ类，A级）急诊给予氯吡格雷治疗急性卒中患者溶栓治疗24h内使用阿司匹林（Ⅲ类，A级）氯吡格雷单独或与阿司匹林联用临床试验之外静脉予抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的抗血小板药（Ⅲ类，B级）不建议不建议建议中医的理论指导下结合现代化治疗仪器治疗。最新进展1、肺部感染2、心肌梗死

3、尿路感染4、肾功能不全5、褥疮6、关节挛缩7、应激性溃疡8、继发性癫痫9、脑血栓后的精神科问题10、痴呆

脑血栓是一种严重的临床综合症，病人多为中老年人，往往会有很多种并发症，并发症的出现，给用药、治疗都带来了一系列的影响，因此在临床上，我们要积极防止并发症的出现。

并发症

1肺部感染是脑血栓病人最常见的并发症。有很多研究表明，肺部感染成为脑血栓的最主要的致死因素。脑血栓病人的肺部感染一般与以下因素有关。

病人长期卧床，产生的沉积性肺炎，因此，在护理工作中，提倡勤翻身，勤吸痰。

照顾不当，引起病人饮水或饮食呛咳而引发的戏入性肺炎。

病人使用抗生素不当，造成菌群失调，加上病人多为老年、抵抗力差，也增加了易感因素。

2心肌梗死是常见并发症，目前发病机制不明，有研究表明，很多脑血栓病人，在急性期，常常伴有心肌缺血的表现，但是这种改变大部分病人在度过急性期后能够改变，有部分病人，可能