骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识

骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识

自20世纪90年代初在文献中报道采用外部辐射技术促进骨折愈合以来，国内外关于骨肌病的报道逐渐增多，并已成为研究热点[2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14]。近年来,通过不断深入研究及完善,该技术已成为一种新疗法“体外冲击波疗法(extracorporealshockwavetherapy,ESWT)”。由于该疗法具有微创、安全、有效的特点,已在骨肌疾病临床治疗领域广泛应用。然而,目前ESWT临床应用不规范,治疗关键技术和治疗方案不统一,导致ESWT无法更好地推广应用。为此,中国冲击波医学专业委员会组织专家参考国际、国内最新文献,结合国内实际情况,经过多次讨论后制定《骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识》,为规范该疗法在国内的推广应用提供指导意见。1体外波浪疗法的物理特性冲击波是一种通过振动、高速运动等导致介质极度压缩而聚集产生能量的具有力学特性的声波,会引起介质的压强、温度、密度等物理性质发生跳跃式改变。体外冲击波疗法物理特性包括:(1)机械效应,即当冲击波进入人体后,在不同组织的界面处所产生的效应;(2)空化效应,即存在于组织间液体中的微气核空化泡在冲击波作用下发生振动,当冲击波强度超过一定值时,发生的生长和崩溃所产生的效应;(3)热效应,即冲击波在生物体内传播过程中,其振动能量不断被组织吸收所产生的效应。1.2波源产生方法和传输形式1.2.1生产方法(1)液电式冲击波源;(2)压电晶体冲击波源;(3)电磁式冲击波源;(4)气压弹道式冲击波源。1.2.2传递格式冲击波波源能量的传递形式可分为聚焦、平波、水平聚焦、放射、智能聚焦式等。如图1所示。1.3血管再生作用(1)高密度组织裂解作用;(2)组织粘连松解作用;(3)扩张血管和血管再生作用;(4)镇痛及神经末梢封闭作用;(5)组织损伤再修复作用[13,18,24,25,26,27,28,29,30];(6)炎症及感染控制作用。2est适应证、禁忌证和副作用2.1est适应性测试2.1.1早期股骨凋亡(1)骨组织疾病:骨折延迟愈合及骨不连、成人早期股骨头坏死;(2)软组织慢性损伤性疾病:肱二头肌长头肌腱炎、钙化性冈上肌腱炎、肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎、足底筋膜炎、止点性跟腱炎等。2.1.2骨坏死患者病骨性关节炎、距骨骨软骨损伤、腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、髌前滑囊炎、髌腱炎、股骨大转子滑囊炎、弹响髋和肌痉挛、骨坏死性疾病(月骨坏死、距骨坏死、舟状骨坏死)等。2.2est禁忌2.2.1一般因素2.2.1.禁止eswt的药物因素(1)出血性疾病:凝血功能障碍患者可能引起局部组织出血,未治疗、未治愈或不能治愈的出血性疾病患者不宜行ESWT;(2)血栓形成患者:该类患者禁止使用ESWT,以免造成血栓栓子脱落,引起严重的后果;(3)生长痛患儿:生长痛患儿疼痛部位多位于骨骺附近,为避免影响骨骺发育,不宜行ESWT;(4)严重认知障碍和精神疾病患者。2.2.1.治疗机不完全受禁忌证限制的患者范围以下疾病在使用电磁、压电式冲击波治疗机时为相对禁忌证,而气压弹道式冲击波治疗机不完全受以下禁忌证限制。(1)严重心律失常患者;(2)严重高血压且血压控制不佳患者;(3)安装有心脏起搏器患者;(4)恶性肿瘤已多处转移患者;(5)妊娠者;(6)感觉功能障碍患者;(7)其他。2.3est副作用(1)治疗部位局部血肿、瘀紫、点状出血;(2)治疗部位疼痛反应增强;(3)治疗部位局部麻木、针刺感、感觉减退。3est能量选择和定位方法3.1能量等级及能量划分进行冲击波治疗时,关键是将适宜的能量作用于准确的部位。采用适宜的能量和选择准确的部位直接决定疾病的治疗效果。能量过低达不到治疗效果,而能量过高则产生不良反应。按能量等级将冲击波划分为低、中、高三个能级:低能量范围为0.06~0.11mJ/mm2;中能量范围为0.12~0.25mJ/mm2;高能量范围为0.26~0.39mJ/mm2,可根据设备制造商提供的不同能量参数范围、换算方式换算成能流密度。按照ESWT能量划分,低能量和中能量多用于治疗软组织慢性损伤性疾病、软骨损伤性疾病及位置浅表性骨不连;高能量多用于治疗位置较深的骨不连及骨折延迟愈合和股骨头坏死等成骨障碍性疾病。按照ESWT波源传递方式划分,聚焦式冲击波、水平聚焦式冲击波多用于治疗骨不连及骨折延迟愈合、股骨头坏死等成骨障碍性疾病和位置较深的骨软骨损伤性疾病;放射式冲击波多用于治疗慢性软组织损伤性疾病和浅表的骨及软骨损伤疾病;平波式冲击波多用于治疗位置表浅的慢性软组织损伤性疾病、伤口溃疡和瘢痕等。3.2局部解剖标志的定位的方法准确的定位是ESWT取得良好疗效的前提,常用的定位方法有体表解剖标志结合痛点定位、X线定位、B超定位和体表解剖标志结合MRI定位。(1)体表解剖标志结合痛点定位是根据患者痛点及局部解剖标志进行定位的方法,常用于慢性软组织损伤疾病定位,如肱骨内上髁炎、肱骨外上髁炎等。(2)X线定位是通过X线机把治疗点与聚焦式冲击波治疗机第二焦点耦合,主要用于骨组织疾病定位,如骨不连、股骨头坏死等。(3)B超定位是通过超声治疗仪确定治疗部位的定位方法,可用于骨、软组织疾病定位,如肱二头肌长头肌腱炎等。(4)体表解剖标志结合MRI定位是根据患者MRI影像学表现及局部解剖标志进行定位的方法,常用于骨、软骨疾病定位,如距骨骨软骨损伤等。定位时,治疗点应避开脑及脊髓组织、大血管及重要神经干、肺组织,同时应避免内固定物遮挡。4est在骨肌疾病中的临床应用指南4.1骨连通性骨折减速4.1.1骨折禁忌证的认识适用于大多数骨不连及骨折延迟愈合。禁忌证:除全身禁忌证外,大段骨缺损、急性感染性骨不连、病理性骨不连、骨折断端严重营养不良性骨不连者。4.1.2机第二焦点耦合采用X线定位,通过X线机把治疗点与聚焦式冲击波治疗机第二焦点耦合。如有内固定物存在,选择治疗点时,应避开内固定物的位置。每次治疗的治疗点最好不重复,以免损伤皮肤。每更换一个治疗点前,应进行X线定位。4.1.3治疗区域的选择患者体位以舒适方便治疗为原则,一般采取坐位或卧位。反射体一般应放置在肢体血管神经较少的一侧,同时应避开内固定物位置,如病变特殊,可根据病变部位及临床经验选择反射体放置的位置,以有利于焦点与病变部位贴近为原则,便于吸收最大能量冲击波。治疗区域必须涂抹耦合剂,不能有空气存在,以免损伤皮肤。通常采取适量多次法,根据骨折部位不同,选择不同的能流密度,疼痛敏感者可从低能量冲击波开始、以患者能够耐受为原则,在后续的治疗过程中逐步增强冲击波能量。位置较深的骨不连多采用聚焦式冲击波治疗机,治疗参数为0.25~0.39mJ/mm2;位置较浅的骨不连也可采用放射式骨科冲击波治疗机,治疗参数为0.20~0.30mJ/mm2。每次治疗选择2~4个治疗点,每个点冲击1000次,共冲击2000~4000次,每次治疗间隔1天,5~10次治疗为一疗程。建议治疗3~5个疗程,间隔2~3个月,在治疗前、治疗后3、6、12个月,摄正侧位X光片或行CT检查,了解骨折愈合情况[12,13,35,36,37,38,39,40,41,42,43]。4.2股骨头坏死4.2.1相关适应证成人早期股骨头坏死,股骨头未塌陷者(ARCOⅠ期、Ⅱ期)。相对适应证:ARCOⅢ期及部分Ⅳ期股骨头坏死者,不愿或不能手术;股骨头坏死伴有髋关节创伤性关节炎者;髋臼骨折、股骨头骨折可能发生股骨头血运障碍者。4.2.2禁忌证书4.2.3死亡部位的确定采用X线及B超定位,但需结合MRI检查所示坏死区域确定治疗部位,要求冲击波治疗点与X线及MRI检查显示的股骨头坏死部位准确耦合。治疗中应随时监视定位,及时纠正治疗点漂移。4.2.4x光透视及超声定位患者取卧位,反射体置于髋关节侧方或前方,注意避开重要血管神经组织,如有内固定物应避开,治疗应由低能级开始,根据患者对疼痛的敏感度逐渐增加至所需能级,能流密度为0.20~0.35mJ/mm2,同时在治疗过程中,应定时使用X光透视或超声进行准确定位。通常采用适量多次法,以股骨头坏死部及其边缘为治疗点,每次治疗一般选2~3个治疗点,每个点冲击1000次,每天或隔1天治疗1次,5次为一疗程,冲击总量为8000~15000次。可根据病情适量增加。患髋3个月内不负重,半年内减少负重。建议治疗5~8个疗程,间隔2~3个月,患者分别在治疗前、治疗后3、6、12个月摄股骨头颈正侧位X线片及双髋MRI检查,了解股骨头坏死变化情况[44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54]。4.3骨折的预防4.3.1距骨凹陷hepple期的距骨软骨损伤踝关节疼痛及其功能障碍,MRI诊断为尚未发生距骨塌陷HeppleⅠ~Ⅲ期的距骨骨软骨损伤,软骨下骨局限性水肿和(或)坏死,无巨大囊性变患者。4.3.2禁忌证书4.3.3定位4.3.4多次冲击治疗治疗应以定位点为中心,根据患者对疼痛的敏感度,由低能级逐渐增加至所需能级,能流密度为0.18~0.25mJ/mm2。通常采用多次治疗法,每次治疗选择2~3个治疗点,每个点冲击1000次,共冲击2000~3000次。间隔1天,治疗5次为一疗程。建议治疗3~5个疗程,间隔2个月。患者分别在治疗前、治疗后6、12个月行踝关节MRI检查,了解病变情况。4.4二头肌肌腱长头肌腱炎4.4.1适应性证明4.4.2禁忌证书4.4.3骨结节间沟及其内的肱二头肌长头肌力垂直解剖患者取坐位或仰卧位,通过屈肘及外旋上臂,使肱骨结节间沟及其内的肱二头肌长头肌腱朝向肩关节前方,采用体表解剖标志结合痛点定位或超声指导下定位。以触痛点为中心作为治疗点,避开重要的血管、神经。4.4.4按冲击能量由低到高微调,以患者能够忍受为度,能流密度为0.10~0.14mJ/mm2。每次治疗选定1个中心治疗点,冲击2000次,每次治疗间隔5~7天,治疗3~5次为一疗程,可行多疗程治疗[10,58,59,60,61,62,63]。4.5钙化性冈上肌腱炎4.5.1适应性证明4.5.2禁忌证书4.5.3文化检查定位患者可取坐位或仰卧位,通过内旋或外旋上臂,使冈上肌腱朝向肩关节上方,采用体表解剖标志结合痛点定位或超声指导下定位。以触痛点为中心作为治疗点,避开重要的血管、神经。4.6外侧手臂骨炎4.6.1适应性证明4.6.2定位一般用体表解剖标志结合痛点定位,患侧肘关节屈曲,臂部旋前,触诊肱骨外上髁压痛点及前臂激痛点并标记治疗区。4.6.3循环冲击治疗患者取坐位,按冲击能量由低到高微调,以患者能够忍受为度,能流密度为0.10~0.18mJ/mm2,每次冲击2000~3000次,每次治疗间隔5~7天,治疗3~5次为一疗程,在冲击波治疗以后一定要注意休息,治疗后疼痛得到缓解方能再次进行治疗[8,9,69,70,71,72,73,74,75]。4.7上臂骨内侧炎4.7.1适应性证明4.7.2尺神经治疗组一般用体表解剖标志结合痛点定位,患侧肘关节屈曲,臂部旋前,触诊肱骨内上髁压痛点及前臂激痛点并标记治疗区,应尽量避开尺神经沟内的尺神经。4.7.3高典型组合治疗组患者取坐位,患侧肘、肩关节屈曲,按冲击能量由低到高微调,以患者能够忍受为宜,能流密度为0.10~0.18mJ/mm2,每次冲击2000~3000次,每次治疗间隔5~7天,治疗3~5次为一疗程。4.8肌肉膜炎4.8.1适应性证明4.8.2治疗点的选择采用体表解剖标志结合痛点定位或超声定位,在足跟部触摸压痛点,以压痛点为治疗点,如有2个以上痛点,则分别给予治疗。研究表明使用B超准确定位可提高治愈率。4.8.3冲击20mj/mm2患者取下肢伸直坐位或俯卧位,能流密度为0.12~0.20mJ/mm2,每次冲击2000次,每次治疗间隔5~7天,治疗3~6次为一疗程[69,77,78,79,80,81,82,83]。4.9肌腱炎4.9.1适应性证明4.9.2骨折治疗及观察一般用体表解剖标志结合痛点定位;也可用X线定位,对压痛点进行标记,对照X线片在痛点寻找胫骨结节处,并探测病变深度及范围。4.9.3治疗方法患者取坐位,患肢屈曲,能流密度为0.12~0.20mJ/mm2,每次冲击2000次,冲击次数可根据病情增减,每次治疗间隔5~7天,治疗3~5次为一疗程。4.10肌腱鞘炎4.10.1适应性证明4.10.2定位4.10.3.处理能流密度为0.10~0.16mJ/mm2,每次冲击2000次,每次治疗间隔5~7天,治疗3~5次为一疗程。5eswt的临床应用由于科学技术的不断进步,疾病治疗技术的整体发展趋势是在精准的基础上微创及无创化。骨肌疾病ESWT正是这一趋势的产物,相信该疗法必将成为此类疾病治疗的重要手段及首选治疗方案。近年来,ESWT基础和临床研究不断深入,该疗法已逐渐扩展至心内科(用于治疗陈旧性心肌梗死)、泌尿外科(用于治疗阳痿)、内分泌科(用于治疗糖尿病足)、烧伤整形外科(用于治疗皮肤溃疡及软化瘢痕)、肿瘤科(用于肿瘤靶向治疗)等,展现出ESWT的广泛应用前景。由于其具有非侵入性、高效、费用低廉和易于被患者接受等显著优势,相信在不远的未来,ESWT必将发展成为一门新的学科——冲击波医学。由中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会主持制定的《骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识》,为规范ESWT在临床的应用与研究进行了开拓性的工作。相信有关ESWT适应证、禁忌证、治疗方法、治疗参数及临床应用方案的建立,将更好地推动ESWT在临床的推广应用,对促进ESWT相关设备的生产具有重要意义。随着这一新技术的应用与研究的深入,必将促进冲击波医学在中国的传播与发展,为广大患者造福。参与讨论和修改共识的专家冲击波医学专业委员会主任委员:邢更彦冲击波医学专业委员会副主任委员(以姓氏拼音为序):1.1积分积分及压力场冲击波压力分布的测量需要不同的物理参数,主要参数有:冲击波能量、压力场和能流密度。冲击波能量是对每一个压力场特定位置内的压力/时间函数进行时间积分后,再进行体积积分后算出的,单位为毫焦(mJ);压力场是环绕治疗头的对称轴区域,不同类型的冲击波治疗机压力场也不同,液电式冲击波场呈椭圆形,电磁式冲击波场呈纺锤形,压电式冲击波场呈圆形,单位为兆帕(MPa)1MPa=10bar;能流密度(energyfluxdensity,ED)是描述冲击波能量的最常用参数,描述单位面积能量的集中度,计量单位用毫焦/平方毫米(mJ/mm2)表示。2.2.2mri的概念禁忌证:(1)肌腱、筋膜断裂及严重损伤患者;(2)体外冲击波焦点