运动平板试验在冠心病诊断中的研究进展

运动平板试验在冠心病诊断中的研究进展

运动支持测试，也称为运动负荷测试。这是一种通过运动增加心脏负荷来促进心肌缺血并改变缺血性心电图的试验方法。它是完全无创造性的，操作简单。在逐渐增加运动的过程中，观察心电图的变化可以用来诊断冠状动脉粥样硬化。心电图创始人Einthoven早在1908年观察到运动后心电图上ST段压低的现象,1941年Master首次提出利用运动负荷试验可检测冠状动脉的功能状态。此后有关运动平板试验的方法、方案、观察指标和临床意义评估的研究逐渐增多,本文就其在冠心病诊断中的研究进展综述如下。1mets方案目前有多种运动试验方案,最广泛应用的是Bruce方案、Naughton方案和ACIP方案。Bruce方案为变速斜率运动,Ⅰ级能耗值为5METs,相当于17.5mL/(kg·min)氧耗,此作功负荷相当于NYHA分级Ⅰ级;能耗值7~8METs相当于NYHA分级Ⅱ级,10METs相当于NYHA分级Ⅲ级,14METs相当于NYHA分级Ⅳ级。Bruce方案氧耗量值及作功递增量较大,较易达到预定心率,自2.7km/h、倾斜坡度10%(METs)始,每级增加2~3METs,每级3min。Bruce改良方案(分7级)是在运动中和运动终止后8min连续进行心电监测,运动前、运动3min(3min内为1级)及运动结束(即刻,结束后2,4,6,8min)各记录同步12导心电图1次,运动前、运动中每3min及运动后即刻、6min时各测量血压1次。ST段回顾性分析由电脑叠加处理用图像及数字显示。但心功能差或重症患者不易耐受Bruce方案,也不宜精确测定缺血阈值。Naughton方案为恒速变斜率试验,总作功量较小,也可较精确测定缺血阈值,对重症者较适宜。ACIP方案运动负荷增加较平缓,心率和氧耗增加呈线性相关,测定缺血阈值更精确,对了解冠心病病情进展有独特优点。目前运动平板试验运动方案多是通过器械实现,临床可根据患者病情进行数据设定,采取不同方案。2患者治疗前后血压和心率变化中华医学会制定的《临床技术操作规范:心血管分册》中指出运动试验终止指标:(1)达到目标心率;(2)出现中度或重度心绞痛;(3)在无Q波可供诊断的导联心电图ST段≥0.1mV(V1或aVR导联除外);(4)心电图ST段压低>0.2mV;(5)出现严重心律失常;(6)血压不升或下降>10mmHg(1mmHg=0.133kPa);(7)血压>210mmHg;(8)呼吸困难、头晕、眼花、苍白、发绀;(9)步态不稳,运动失调;(10)患者强烈要求停止运动。方丕华提出终止绝对指征:(1)患者要求;(2)增加运动量出现血压下降或心率降低,收缩压下降≥10mmHg;(3)出现明显症状和体征,如极度体力衰竭、皮肤湿冷、苍白、发绀、剧烈心绞痛或胸痛、呼吸困难、意识混乱、头晕、眼花、黑蒙、步态不稳,运动失调等;(4)出现严重心律失常如室性心动过速、心室扑动或心室颤动;并指出相对指征:(1)出现较明显胸痛(可疑心绞痛)、头晕、明显疲劳、极度心慌等症状和体征,达到目标心率;(2)心电图ST段改变:下斜型或水平型压低≥0.2mV,上斜型下移>0.3mV;(3)明显高血压,血压≥220/110mmHg;(4)运动负荷增加时,血压无相应增加;Bruce方案3级时收缩压升高≥20mmHg;(5)引起频发室性期前收缩(较运动前增加25%)或多源室性期前收缩或成对室性期前收缩;(6)引起阵发性室上型心动过速;(7)运动时引起任何室性房室传导阻滞。美国心脏病协会(ACC/AHA)制订的运动平板试验终止的绝对与相对指征见表1。3水平型或下斜st段下降者ACC/AHA公布的《运动试验指南》将ST段水平型或下斜型下移≥0.1mV、持续2min为ST指标阳性。MotaraELI100型负荷平板试验仪中阳性标准:(1)运动中出现典型心绞痛或血压下降;(2)在R波占优势的导联中运动后出现水平型或下斜ST段下降≥0.1mV,持续2min者,如原有ST段下降者,在原有基础上进一步下降>0.1mV,持续2min者;(3)在R波占优势的导联中,运动后出现ST段弓背向上型抬高>0.2mV者。中华医学会制定的《临床技术操作规范:心血管分册》中指出运动试验阳性指标:(1)运动中出现典型心绞痛;(2)运动中或运动后出现QRS波群结束后60~80ms处ST段水平型或下斜型≥0.1mV或原有ST段下降者,在原有基础上再下降>0.1mV;(3)心电图在无Q波可供诊断的导联ST段弓背状急性抬高≥0.1mV(V1或aVR导联除外)。以运动诱发的ST段压低2mm或恢复期下斜型ST段压低≥1mm作为诊断终点,是诊断任何冠状动脉疾病均有用的标志(敏感性67%,特异性80%)。4运动平板试验的并发症运动平板试验是一种无创的重要检查手段,在基层医院冠状动脉造影不易开展的情况下,除可用于诊断冠心病外,还可用于病窦综合征、心律失常等诊断,判断患者心脏疾病状态及功能,该检查虽相对安全,但仍有0.012%~0.024%的并发症发生率。运动平板试验的并发症有急性心肌梗死、心绞痛、恶性心律失常、急性左心力衰竭、哮喘、低血糖等。有心律失常及高血压者需在试验前将病情控制在良好状态,否则会增加并发症发生率。有哮喘及支气管炎者应先控制感染,必要时应用β2激动剂。老年患者上午行平板运动试验时一定要在饭后,以避免发生低血糖。掌握好运动方式及试验终点是减少并发症发生的重要环节,在运动中已有胸痛或发现室性期前收缩在增加或ST有水平压低≥0.1mV时,不必强迫患者必须达到目标心率可立即停止。5禁忌证书ACC/AHA制定的运动平板试验的最新指南中有关禁忌证的新内容,见表2。6运动平板试验运动平板试验中以运动诱发的ST段压低≥0.1mV及不能完成Bruce方案的第一阶段者为高危险度人群,其年病死率约为59%。可运动至Bruce方案第三阶段,而无ST段改变的患者构成了低危险度患者,年病死率<1%。把亚极量心率((220-年龄)×85%)作为心功能的最大运动能力时耗氧量最大,称为最大氧耗量,最大氧耗量随年龄增长而下降,如患者不能达到预计正常范围,表明有功能性需氧性损伤。运动平板试验可客观测定患者运动耐受时间、心率。在实际试验操作中,由于患者始终处于运动状态,血压测量不便且不准确;呼吸困难、头晕、眼花、苍白、发绀、步态不稳、运动失调及体力不支不能继续运动者不能继续试验,对实验结果产生影响;且由于试验终止标准并不统一,因而其在诊断准确性上存在偏差。期前收缩由运动诱发者,能否作为器质性心脏病的指标要参考其他异常参数和具体情况。Kansal等报道运动诱发的期前收缩在正常人群中为36%~42%,而可疑心脏病者为50%~60%。但次极限量运动时,期前收缩在冠心病中仅占29%,并指出当期前收缩出现于运动后恢复期心率减低时,及期前收缩为多源性、频发和复杂室性心律失常,是晚期冠心病和心室功能低下的一个特征。参照国际统一标准,运动过程中出现心绞痛提示心肌缺血,心电图出现相应改变。ST段呈水平型或下斜型下降≥0.10mV;原有ST段下降者,在原有基础上再下降≥0.10mV,持续时间1~2min,是国内外学者公认运动平板试验阳性判定标准。Froelicher统计结果显示,极限量或近极限量运动试验的敏感性为33%~82%,平均为64%,即在冠心病者中有33%~82%,平均64%运动平板试验阳性。研究结果显示运动平板运动试验诊断冠心病的敏感性随冠状动脉病变血管支数增多而增加(45%~100%),特异性为17%~100%(平均77%),准确性约45%。