腹膜透析未完成处方剂量的患者相关因素

腹膜透析未完成处方剂量的患者相关因素

第6部分促进制定促进膜透析处方剂量的策略用药剂量因素及时发现并纠正患者在粘膜上无法达到处方剂量的相关因素的相关因素，包括：1。未指定处方；2.对完全遵守处方的重要性缺乏了解。检查和收集错误。治疗患者依从性USRDSDMMSWaveⅡ的初步数据显示,487位CAPD患者中82.8%的患者报告说自己完全依从透析处方,11.5%的患者每周会漏过1次交换,4.5%的患者每周漏过2～3次交换。美国肾脏患者协会完成了一个关于DOQI指南影响的患者自我报告调查,在漏过交换的频率上也得到极相似的结果。对导致PD患者不依从的情况的研究还不充分。对慢性药物治疗患者依从性的研究可知,当患者对处方治疗的适宜性和所带来的益处深信不疑,并经常对他们重复强调治疗的重要性时,患者的依从性更好。因此工作组认为,除了慎重选择适宜PD的患者外,还应该注重教育患者认识PD处方和技术的重要性。至少每6个月就应对患者进行重复的教育,并对患者的依从性进行监测。工作组还建议应测定透析液加上尿液中的肌酐(见指南7PD剂量中存在问题的解决)作为检查依从的一种方法。统一处方剂量应予及时发现和纠正使腹膜透析未能达到处方剂量的医务人员相关因素,这些因素包括:①处方错议;②对给予的剂量未进行适当监测;③未对患者进行适当的患者教育。1加强患者教育和培训,提高患者依从性为了尽可能地达到PD的处方剂量,必须除外因医务人员的原因造成的不能达标。工作组没有发现有关报告。以下是工作组成员的意见。内科医生和护士对PD的生理学和动力学原理的理解不正确可能导致:①选择患者的失误;②PD处方的错误;③在监测处方是否被执行方面存在失误;④在调整PD剂量来达到处方目标时的错误;⑤未能检测并发现患者的不依从性;⑥未进行适当的患者教育。对患者进行教育对依从性的影响已在指南19中进行了讨论。当处方医生对PD的清除理论只有粗略的知识时,可引起不适当处方的增加。近来发现肾脏病专业人员的专业课程不重视在透析方面的培训。为了处方和给予患者适宜的PD剂量,肾脏病医生必须接受充分的PD教育和培训。PD的计算机模型可提供各种调整PD剂量的建议来帮助达到处方剂量。这有助于避免一些特殊患者的处方不合适(见指南18)。应用总肌酐呈现率或透出量数据来发现不依从性具有重要意义(见第二部分的讨论:测定腹膜透析剂量)。未对患者进行适宜的教育,可能是患者不能依从处方的透析剂量从而导致以上不足的关键因素。美国肾脏病患者协会报告,患者愿意在需要时增加透析液交换的次数和(或)体积,通过教育和积极参与治疗可提高患者的依从性。对患者教育不适当的主要原因是进行教育者缺乏对PD清除理论的认识和恰当的教育手段。负责患者教育的工作人员必须接受训练并能胜任对患者进行清除理论和技术的教育。评定依从性的有效方法。评价患者对PD技术的理解与依从性之间的关系。例如患者的认识不全面在不依从中起何作用?评价工作人员在清除理论和教授技术上的知识程度,及对患者的重复教育频率对达到合适PD剂量的作用。有心理学表现可预示不依从性?如果有,什么是鉴别这种表现的最佳方法?第七部分完全膜过滤的临床预后指标患者的预后在所有的指南中,工作组一直致力于患者预后。改善患者的预后是K/DOQI的主要目标。工作组认为有必要明确患者预后的目标。正如在指南的引言中所述,这些目标是充分、理想、有效透析含义的内在部分。指南21膜透析患者的生存率测量观点腹膜透析患者的生存率应被当作预后指标进行系列测量。终末期肾病治疗的目标和多因素分析患者的生存是客观指标,它取决于许多因素,其中一些可以控制,一些却不可控制。透析清除不理想,将给成年患者的生存带来不利影响(无儿童的资料)。这一点已经在指南15CAPD的每周清除量中做了详细的论述。终末期肾脏病治疗的主要目标是延长患者的生命,同时减少尿毒症的症状。美国肾脏数据系统(USRDS)从血液透析患者获得的数据已经证实,低Kt/V与冠状动脉疾病、其他心脏病、脑血管意外及其他情况造成的透析患者死亡率的增加有密切关系。也有证据显示,透析不充分增加患有缺血性心脏病和左心室功能减退的腹膜透析患者的死亡率。因此患者的生存可以衡量肾脏替代治疗的效果。多因素分析必须引入生存率分析。USRDS的生存率多因素分析有一个很好的起点,包括年龄、种族、原发肾脏病、是否合并糖尿病。在患者较少的透析中心,可能需要很多年的评价才能获得可靠的数据。22位膜透析技术的存活率的测量观点腹膜透析技术存活率包括腹膜炎影响和非腹膜炎的技术存活率,应被当作预后指标进行系列测量。腹膜透析技术的存活率终末期肾脏病患者在治疗过程中改变透析方式很常见。这有很多原因,包括:治疗并发症,无法进行治疗(无合适透析通路、无合适的助手帮助、医疗禁忌症),及患者要求/生活方式等问题。患者的因素、地理区域、合并症均可影响患者透析方式的改变。对一些患者来说,为了最好的预后,从腹膜透析转变为血液透析是比较合适的;但是这并不意味着治疗或透析技术的失败。腹膜炎仍是脱离腹膜透析的主要因素。目前公认,在某些时候腹膜炎仅是促进患者脱离腹膜透析的因素,而真正潜在的因素是患者不耐烦,顺应性差,透析不充分,生活方式的要求或有出口感染。腹膜炎的发生率可能受透析中心的影响。已有报道营养不良和腹膜炎的发生率有密切关系。透析不充分可导致蛋白质摄入不足和营养不良,这些己在第四部分写腹膜透析相关的营养状态的评估中作了详细论述。溶质清除率和腹膜炎发生的频率及严重性之间的关系还没有确切的研究。例如,现在并不清楚是否透析不充分或营养不良直接导致患者发生腹膜炎。然而,腹膜炎是一个重要的预后指标,腹膜炎发生的频率和严重性是表明腹膜透析是否合适的重要指标。因此,工作组的观点是腹膜炎应该被监控。至少10%转到血液透析的患者是由于透析不充分造成的。腹膜透析技术失败和总的溶质清除率有很密切的关系,并且透析不充分可能是腹膜透析技术存活率低的原因之一。CANUSA研究发现肌酐清除和腹膜透析技术存活率有关,研究者认为这主要是与残余肾功能有关而不是与腹膜透析剂量有关。在CANUSA的研究中,北美洲2年的技术存活率大约为75%。但是在多因素分析中,腹膜炎并未被作为变量。患者无论是来自美国或加拿大,技术存活率没有区别。平均来说,开始时Kt/Vurea是2.38,2年后降至1.99。如果肌酐清除率每周降低5L,腹膜透析技术失败的可能性增长5%。从Tattersall的数据可以证实上述结论,他们发现患者的Kt/Vurea越低,腹膜透析技术存活率越低。腹膜透析技术的低存活率与透析不充分相关,而与腹膜炎和疝形成无关。有数据显示,在多因素分析中营养指标nPCR对CAPD技术失败有预测作用。通常患者刚改变肾脏替代治疗方式时死亡的危险性增高。然而来自USRDS间接的证据并不支持这种感觉。既往改变透析方式后的死亡与许多因素相关,包括:导致改变透析方式的原因、腹膜透析不充分和营养不良。因此,工作组推荐每1例腹膜透析均应进行技术生存的评价。必须承认,改变透析方式的频率每个中心并不相同,尤其在小中心,腹膜透析患者较少,需要很多年才能进行评价。推荐对技术存活率应分别分析有腹膜炎和无腹膜炎发生的影响,尽管一项研究(CANUSA)显示,这两者之间无任何差异。腹膜透析技术存活率依赖于许多因素,包括:感染、患者动机、超滤转运特征和溶质清除。因此,腹膜透析技术存活率不是简单的腹膜透析充分性的结果。但是,应努力达到75%的两年技术存活率。样本数23的测量指南观点腹膜透析患者与ESRD相关和与ESRD无关的住院率(每年住院次数,一年的总住院时间)应定量作为预后评估的指标。腹膜透析患者的住院及影响因素住院率是衡量慢性疾病治疗有效率的指标,因此是透析患者预后的重要方面。每年住院的次数和毎年住院的总时间是两个既独立又相关的系列评估指标。腹膜透析患者住院可能与ESRD有关或无关。已有报道低肌酐清除率和住院率的增加相关。基于这个事实,工作组认为对腹膜透析患者住院的原因、频率、时间长短应进行监控。将住院的原因按与ESRD相关或不相关进行分类有助于分析,因此,工作组的观点是应该按照上述分类进行工作。根据USRDS的调查,腹膜透析患者每年住院1.8次,CANSU的研究通过多因素分析,发现住院时间的长短和较低的肌酐清除率相关。有些住院只见于腹膜透析患者,例如选择性腹壁疝切除。为了维持透析的目标量,灌入腹腔的腹膜透析液量增加,使液体泄漏和疝的形成的危险性增加,任何原因都可导致住院。与ESRD无关的住院是显示腹膜透析患者合并症的指标(心血管疾病、感染等)。由于有关住院等数据对所有的透析患者来说都是重要的指标,因此工作组认为这些指标应该被监控。尽管目前还并不确定透析的不充分和腹膜炎及透析管相关感染的危险性增加有直接的关系,透析不充分与尿毒症症状相关,例如恶心、呕吐和胃肠道出血。一些透析中心将所有腹膜炎患者收入院治疗,而另一些则只收严重感染或反复发作的腹膜炎患者。因此,除了追踪住院率,透析中心也应监控住院的原因(与ESRD相关或不相关以及特殊的原因住院)。使用ICD-9或类似的编码在追踪过程中是有用的。USRDS试图将住院的原因分类为感染、心血管疾病、透析通路相关和其它。与ESRD无关的住院中可能与腹膜透析不充分有关系。正如我们在指南25腹膜透析患者生存率的测量中讨论的,疾病特别是心脏病导致的死亡率和腹膜透析及血液透析的量相关。因此,尽管有关特殊疾病的住院率与腹膜透析量的关系还未见报道,我们仍应该注意它们之间的关系。每一项预后评估都应该按照病例因素进行校正,USRDS正试图通过标准住院率(SHRs)来规范。评估问题的原则应连续评估腹膜透析患者的生活质量,并作为一项反映预后的指标。患者的生活质量评估应该既针对一般性问题,又针对与疾病和治疗相关的问题。在临床使用之前,我们应证明其有效性、可靠性和可实施性。如果我们能够获得这样的方法,就应在透析前及透析后定期对患者生活质量进行评估,评估的间隔期的长短需要研究来证明是否恰当。疾病应激量表生活质量的评估可以采用针对一般的或某种疾病的方法。透析患者生活质量评估也使用过其中的许多方法,但腹膜透析患者较血液透析患者使用的方法少。文献中报道的用于腹膜透析患者的方法有:Medicaloutcomesstudyshortform36(SF-36)医学预后研究简表Sicknessimpactprofile(SIP)疾病影响概况Indexofwellbeing,indexofoveralllifesatisfaction健康指数,生活满意度指数Indexofpsychologicalaffect心理效应指数Multidimensionalhealthlocusofcontrol多维健康控制Modalityspecificstressesscale方法特异的应激量表Globalillnessstressonselfandothers疾病应激对自己及他人影响评估Globaladjustmenttoillnessscale疾病适应情况Qualityoflife(QL100mm)analoguescale生活质量类似量表Dialysisrelationshipqualityscale透析相关质量量表Socialleisureactivitiesindex,Socialsupportsatisfactionscale社会休闲活动指数,社会支持满意指数Generalwellbeingindex总健康指数Indexofgeneralaffect,Overalllifesatisfaction总的生活满意度指数Katzactivitiesofdailyliving凯兹每日活动度Timetradeoffmeasures时间权衡测定遗憾的是,以上的许多方法都还未有公开发表的数据,以证明其可靠性(测量-重复测量,受试者-测试者),有效性(内容,构造,内在一致性),及对变化的适应性。因此,我们并不能特别地推荐某一种方法。另外,许多方法的研究本身或对患者来说可能是繁杂的,例如需要访问者配合,或计分方法繁琐。不过,我们认为一般性的调查和疾病特异性的调查方法是对临床有用的。腹膜透析患者中常用的一般性调查方法是SF-36,较好的自评方法包括CHOICE(健康经历问卷)和KDQOL(肾脏疾病生活质量)。工作组建议,每种方法都将不断改善。随着经验积累,一种或多种方法可能会被证明对腹膜透析患者有用。我们应把标准的生活质量调查作为常规护理、患者状况评价以及医疗手段有效性评价的一部分。有关25天膜膜分析儿童的入学和生长发育，请参阅指南应对腹膜透析儿童入学(没有其它影响儿童入学的合并症)、生长发育情况进行不断评价。透析剂量和正常发育的关系腹膜透析儿童入学能力是腹膜透析是否成功的重要指标。不充分的透析可能影响儿童的认知能力发育和生长发育。但是,透析剂量和正常生长发育的关系并不确定。因此,工作组认为,应该连续评价认知能力和生长发育情况,并与同年龄儿童作比较。标准介绍26位膜透析患者的血液蛋白测定观点我们应该把稳定的或上升的血白蛋白水平大于或等于正常低限作为一个治疗的目标。血白蛋白与预后的关系与血液透析患者一样,已有强有力的证据表明腹膜透析低白蛋白血症和技术失败率及死亡的危险度增加有关。血白蛋白水平高的患者死亡危险度低。在CANUSA的研究中,血白蛋白每下降1g/L,技术失败的危险度增加5%,住院天数减少5%,死亡的危险度增加6%。因此,基于血白蛋白和重要预后的关系,工作组推荐定期监测血白蛋白水平。虽然我们不否认血白蛋白是成人预后的重要预测因素,但它和整体的营养状态,以及和尿素或肌酐清除率的关系却并不明确。众所周知,白蛋白的合成有赖于蛋白质摄入水平。但是,即便蛋白质摄入不少,分解代谢增加的疾病也可能减少白蛋白合成、增加白蛋白降解。关于这一点,腹膜透析患者的相关研究已经提供了非直接证据。虽然研究提示血白蛋白是预后的重要预测因素,但在另一项研究中,当校正其它合并症时,作者并未观察到白蛋白与预后的关系,这一研究中合并症的存在与血白蛋白水平下降相关。有几项横断面调查提示,血白蛋白水平和溶质清除率呈正相关。但是,在另几项研究中,多元分析显示溶质清除率并不是血白蛋白的预测因子,而年龄、并发症(糖尿病)、腹膜溶质转运类型是血白蛋白的主要预测因子。实验室测定方法的不同可得出不同的血白蛋白的正常值,因此应采用当地标准。如果血白蛋白水平低于实验室的正常值,但是呈上升趋势,提示患者处于合成代谢状态,蛋白质储存增加。相反,白蛋白水平低或呈下降趋势,提示营养不良或蛋白质储存减少。根据工作组观点(虽然并无公开发表的数据支持),如果患者的血白蛋白以1g/(L·m)的速度从基础值的40g/L降至37g/L,比血白蛋白稳定于37g/L者面临的风险更大。综上所述,工作组建议:①应至少每4个月定期监测血白蛋白水平。稳定或呈上升趋势的白蛋白水平是我们所希望的。②血白蛋白应该和患者整体的临床状态放在一起分析,包括并发症、腹膜转运类型、透析剂量和生活质量。③每一个患者的治疗目标可能是白蛋白水平越来越高。工作组强调,通过肾脏病营养师充分的营养监控、防治分解代谢性疾病、保证Kt/V和肌酐清除率达标,我们就可达到理想的白蛋白水平。总之,低白蛋白血症是腹膜透析患者死亡率和发病率的强预测因素,因此应作为腹膜透析患者重要的疗效指标。尽管血白蛋白和尿素及肌酐清除率的关系并不确定,我们应监测白蛋白水平。努力保证白蛋白在正常范围的措施应包括:营养充分、透析充分和防治分解代谢性疾病。27位粘膜患者的红细胞压积分析观点见NKF-K/DOQI关于慢性肾衰竭贫血治疗的临床指南。营养的推荐应努力使腹膜透析患者的nPNA大于或等于0.9g/(kg·d)。见NKF-K/DOQI关于营养的指南16,它建议临床稳定的腹膜透析患者每日蛋白质摄入为1.2～1.3/kg。这样的饮食应该达到nPNA大于或等于0.9g/(kg·d)。1透析液对人体的透析活性影响我们在指南12营养状态的评估中讨论了PNA。据文献报道,低白蛋白血症和SGA积分低对于患者预后产生不良影响,因此我们应该保持患者的正氮平衡,预防潜在的营养不良。根据氮平衡研究,Blumenkrantz等估计,腹膜透析患者需要摄入至少1.2g/kg/d的蛋白质以保证正氮平衡。这一水平高于有正常人的推荐值。这是由于腹膜透析液中蛋白质的丢失。尽管如此,Bergstrom和Nolph等却发现许多患者蛋白质摄入为0.9～1.0g/kg时也能达正氮平衡。横断面研究提示,在无重要并发症情况下,Kt/V在2.0的透析剂量时,患者自发地摄入0.9g/(kg·d)的蛋白质。溶质清除率和nPCR是明显相关的,但有人认为两者仅仅是数学上的相关。有三个研究观察了为数不多的患者中Kt/V上升对于营养状态(nPCR和血白蛋白)的影响,发现虽然nPCR随Kt/V上升而上升,但白蛋白并无改变。从中得出的较为合理的结论是,在无并发症存在时,透析剂量增加可以导致nPNA的相应增加。对于营养不良的患者,应密切评估他们的透析剂量,如果透析充分性不够,应该马上考虑到增加透析剂量。在使用多元回归模型的研究中,并未得出nPNA是影响腹膜透析患者预后的独立因素的结论。DPI和nPCR的相关系数在0.6左右,但在代谢稳定的腹膜透析患者,DPI和nPNA的相关系数更高。表明nPCR和血白蛋白的重要相关性的数据很少。年龄、腹膜转运类型、糖尿病和其他并发症都比nPCR对白蛋白的影响更为明显。但工作组推荐应定期监测nPNA。非合成代谢状态的腹膜透析患者,如果nPNA低,不管其他营养参数值如何都提示DPI低。我们应该努力使成人腹膜透析患者的nPNA达到0.9g/(kg·d)。如果无重要并发症或大量的腹膜透析液蛋白质的丢失,PNA等于或高于这一水平与正氮平衡相关。我们已经知道了正常儿童的饮食需要,但对透析儿童的蛋白质需要并无确定值,特别是对年纪小的儿童。但是,临床实践证明,腹膜透析儿童的蛋白质需要高于正常儿童,部分原因是蛋白质经腹膜透析液的丢失,以下是不同年龄PD儿童的蛋白质摄入的推荐量,见表1。由于蛋白质经腹膜透析液的丢失量因人而异,我们最好测定每个患者的具体透析液蛋白质丢失量,来制定饮食中蛋白质的摄入量。对每一个患者,我们要求他摄入的蛋白质应该包括丢失蛋白量和相当于正常儿童的摄入量。2加强对于新生儿及营养治疗方面的研究关于溶质清除率和腹膜炎的频率和(或)严重性的关系还未得到充分研究。例如,不充分的透析是否会导致腹膜炎?nPNA的上升和血白蛋白水平的上升是否相关,以及和营养状态或良好预后是否相关,关于这些问题的研究是有价值的。我们需要进一步研究nPCR和预后的关系。例如,对营养状态(由不同方法确定)的长期追踪有利于更好地理解营养的作用。长期研究应更重于横断面调查。儿童腹膜透析剂量和预后参数的关系尚需明确。关于营养治疗方面的研究十分缺乏,有待于加强。腹膜透析适应证包括:①更愿意选择腹膜透析或不愿接受血液透析的患者;②患者不能耐受血液透析(例如:患有充血性心力衰竭或缺血性心脏病,广泛的血管病变,或血管通路存在问题,包括大部分的幼儿);③患者更喜欢在家中透析,但没有条件在家中进行血液透析。腹膜透析的必要性在血液透析过程中,溶质的转运迅速,体腔内的容量也迅速变化。一些患有严重心脏病的患者,采用腹膜透析避免了这种迅速的变化,对他们来说更易耐受。腹膜透析也可做为难治性心力衰竭的一种治疗方法,即使患者肾功能正常。具有心血管合并症的患者采用腹膜透析有很多益处:更好的血流动力学控制、减少易导致心律失常的急性低血钾(或电解质的快速变化)、更好的控制贫血(对有冠脉病变的患者非常重要)。尽管对患有严重心脏病的患者血液透析和腹膜透析的比较尚未发表,仍有一些个例报道患有严重心脏病的患者成功的进行了腹膜透析,在这些报告中,对腹膜透析过程的耐受、液体的控制、心律失常的防止和患者的生存率都是令人满意的。广泛的外周和中央血管阻塞性疾病使某些类型的血管通路的手术困难。一些有严重外周血管疾病、特别是糖尿病的患者,在血管通路同侧的腕部或前臂会发生严重的缺血,甚至坏疽。边缘血管床在低血压时易于缺血或低灌注,这种现象在一些血液透析患者频繁出现。改为腹膜透析后,血管床的稳定性改善。使用一段时间后,血管通路不能再用,而且修补也无法改善血流。因此患者的血液透析不充分,需要重新评价腹膜透析的可能性。家庭血液透析需要助手。对愿意在家透析的患者,缺乏血液透析助手的患者可采用腹膜透析。此外,到血液透析中心透析存在交通问题或家居偏远的患者可采用腹膜透析。对儿童选用腹膜透析而不是血液透析,受很多因素的影响。由于婴幼儿的血管通路难于维持,对于体重小于20kg的儿童,腹膜透析通常做为首选方式。各种年龄的儿童需要上学,在家透析更为适合。腹膜透析通常较血液透析更好。最后,当儿童居住离儿科终末期肾脏病中心较远的时候,腹膜透析是很好的肾脏替代治疗方式。腹膜透析液流量腹膜透析的绝对禁忌证包括:①已证实的腹膜功能的丧失或广泛的腹部粘连,限制了腹膜透析液流量;②缺乏合适的助手,而患者精神或生理的异常使患者无法进行腹膜透析;③不可纠正的机械缺陷,阻碍了有效的腹膜透析或增加了感染的危险性(例如:外科无法修补的疝、脐突出、腹裂、膈疝、膀胱外翻)。原理1腹膜透析是一种重要的、这总腹膜透析的效率依赖于腹膜的血流量,透析液的流量,有效腹膜透析面积和通透性以保证适当的溶质和液体的交换。任何这些功能的减少都可能导致腹膜透析不充分和腹膜透析失败。不应该假设既往接受过广泛的腹部手术的儿童不能进行成功的腹膜透析。这样的儿童应接受腹膜透析试验,证实是否可进行充分的腹膜透析。2腹膜透析难进行成功的进行腹膜透析需要患者或照顾者一定的体力和智力水平。如果运动能力丧失或手眼不协调,腹膜透析很难进行。患者或照顾者需要在透析过程中判断并解决问题。如果患者有精神障碍,这些任务则不能可靠或安全地解决。3腹膜透析过程腹腔内的透析液必须与腹膜的血管有交换。任何机械问题阻止这个过程(例如,疝袋,皮下渗漏)将降低腹膜透析的效率。腹膜透析液注入过程和超滤过程将增加腹腔内压力,因此而加重腹部结构缺损,例如疝。一些这样的腹部缺损外科手术无法纠正。术后并发症及营养不良情况腹膜透析的相对禁忌证包括:①新鲜的腹腔内异物(例如,腹腔内血管假体术,右室-腹腔短路术后4个月内);②腹膜漏;③身体体积限制;④不能耐受获得充分腹膜透析所需的透析液量;⑤炎症性或缺血性肠病:⑥腹壁或皮肤的感染;⑦极度矮胖(矮个子);⑧严重的营养不良;⑨反复发作的憩室炎原理1发生腹膜炎的危险因素新植入的腹腔内假体必须有足够的时间愈合,以避免漏液或发生有可能波及假体或材料的透析相关的腹膜炎。愈合所需的时间6～16周。血液透析中血管内插管播散的细菌也是危险因素。这段时间最好的透析形式并不清楚。2阴道或瞳下感染腹腔内液体漏到皮下组织、胸腔或生殖器,令患者痛苦并引起局部问题。漏到阴道或直肠增加感染的危险。引流不畅,清除率差及一些医疗并发症,例如膈肌漏引起的呼吸困难,都是腹膜透析液漏的结果。3capd的体积大小患者身体太小,不能忍受所需透析液量;或体积太大不能获得充分的透析,都可能是PD的相对禁忌症。对无残余肾功能的成年患者,每天透4次的CAPD有体积大小的限制。然而,即使体积很大的患者,如果接受CAPD联合夜间自动腹膜透析,也可获得良好的效果。对体积大的患者,提高透析液量的效果较增加透析次数为好。可是,提高患者透析液的量,由于腹腔压力增加,可能使患者腹腔疼痛或不适、气短或食欲不振。4繁透析的处理不能耐受腹膜透析液的量通常在实行腹膜透析后才能发现。小剂量频繁透析,象自动腹膜透析一样,可能达不到充分透析。患者有进展性肺部疾患或复发性气胸时,提高对腹膜透析液量的耐受能力可能比较成问题。同样,这也不适用于多囊肾患者或严重的腰骶椎间盘疾患的患者。5炎症或缺血炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎,是腹膜透析的相对禁忌症。有原理认为,在这种情况下肠道微生物穿过粘膜发生感染的危险性增加。6腹部和皮肤损伤极度肥胖可能导致腹腔置管、伤口愈合、透析充分方面有各种困难。从透析液中摄入的热量增加进一步提高患者的体重也应考虑。8严重的营养不良严重营养不良的患者伤口愈合困难。严重营养不良的患者不能自己进行腹膜透析的操作。而且不能耐受腹膜透析蛋白质的丢失。9反复发作和休息反复发作的憩室炎通常会导致腹膜炎。患有反复发作的憩室炎的患者行腹膜透析治疗,其腹膜炎发生的危险性增高。血液透析适应证决定从腹膜透析转为血液透析应基于临床的评估、患者达到血液透析目标的能力及患者的愿望。特别是,这些患者应有合适的血管通路,如同NKF-K/DOQI血管通路工作组建议的一样。从腹膜透析转为血液透析的适应证:①持续不能达到Kt/Vurea和Ccr目标值,而且没有血液透析的医学、技术或心理-社会的禁忌症;②溶质或液体的转运不充分。高转运者可能超滤差或有过量的蛋白质丢失(相对禁忌症,在开始透析和第一次PET试验后发现);③无法控制的严重的高脂血症;④无法接受的频繁的腹膜炎或其他腹膜透析相关的并发症;⑤技术/机械问题的发展;⑥无法纠正的严重的营养不良(相对)。患者应被告知长期处于医生推荐的充分透析剂量下进行腹膜透析的危险性。1原理以上推荐的由腹膜透析转为血液透析的适应证基于如下考虑。1.1者执行腹膜透析处方的顺应性及问题评价当给予适当的腹膜透析处方,而长时间不能达到目标溶质清除,应对患者执行腹膜透析处方的顺应性及各种问题进行评价。如果所有的问题均评价过,且有一些社会或心理问题不能克服而又不影响血液透析的治疗(如超滤量、单室Kt/V1.2,每周3次等)时,应转入血液透析。1.2高转运类型的转化由PET测出的腹膜的溶质转运功能,影响腹膜透析的水和溶质的清除。很显然,腹膜转运类型只有开始透析后经历第一次PET试验才能发现。高转运类型可能超滤较差和(或)蛋