难治性肾病综合征治疗的免疫抑制剂选择

难治性肾病综合征治疗的免疫抑制剂选择昆明医科大学第二附属医院肾内科连希艳何为难治性肾病综合征对糖皮质激素治疗效果不佳或无效（成人1mg/kg•dx12-16w）1.复发：FRNS对激素有效，但停药后2周复发、或缓解后半年内复发2次以上（Frequentlyrelapsing）2.依赖（steroid-dependentSDNS）有效，但减至一定剂量时复发，即对激素依赖。3.抵抗（steroidresisant,SRNS）4.遗传因素难治性肾病综合征发生机制IC+CIC激活外体免疫反应三高状态高跨膜压高灌注高滤过足细胞损伤大量蛋白尿足细胞损伤，足细胞脱落肾小球硬化免疫因素非免疫因素难治性肾病综合征的病理及临床分型复发型肾病综合征：MCD.MSPGN.FSGS激素无效型NS：MPGN.MNG.FSGS难治性肾病综合征的临床思维明确NS是真难治或假难治寻找形成难治性NS的影响因素对激素及免疫抑制剂进行调整假难治性NS误诊：DN、淀粉样改变、脂蛋白肾病、纤维样肾小球病、∏型狼疮（单用激素治疗）、丙肝致冷球蛋白肾病难治性NS的影响因素1.未按激素使用原则

剂量不足

减量过快

维持时间不足难治性NS的影响因素2.激素用法不当

严重水肿时口服或静脉给药

肝功能不良时使用甲泼尼龙（应使用泼尼松龙）

部份药物能促进激素排泄，从而影响激素的血药深度。如：

患者依从性差，未按医嘱服药难治性NS的影响因素3.NS存在的相关并发症

感染

高凝血症及血栓栓塞

急性肾损伤真难治性NS的治疗强调NS治疗的系统性，难治性NS尤其如此。如抗凝、降脂、ACEI、ARB之基础治疗是否到位调整激素及免疫抑制剂部分MCD对G治疗存在延效应CTX：口服2mg/kg•dx8-12周静脉给药，0.6-0.8/次每月一次。总量达8-10gCNI治疗NS：除通过免疫抑制机制外，还依赖于CNI稳定肾小球足细胞骨架结构的特殊机制停药可快或维持时间不足时复发率高血脂过高时会影响CNI的血药浓度KDOQI建议，MCD（FR,SD）CSA或FK506均可使用真难治性NS的治疗环孢素A（CSA）：3-5mg/kg•d，分两次口服x3月后，减至维持，血药浓度维持在100mg-200mg/mlFK506:可替代CSA，但长时服用可致CNI的慢性肾毒性优点：起效快、能增强反应G及多种免疫抑制剂（如CTX、CSA）抵抗NS缓解率。可单独使用。0.05~0.1mg/kg•d分两次，半年。强化治疗后减量维持。维持治疗时间1-2年，因FK506血药深度的窗口窄，故需要进行血药浓度的监测：强化治疗期：5-10ng/ml维持治疗期：3-5ng/mlMMF:1.5/d，分两次口服，半年强化治疗后减量维持1.0/d，分两次口服，x1-2年。FSGS糖皮质激素的调整NS缓解后、预后则好，反之不佳60-70%存在抵抗为达到NS的缓解，通常需要较长激素使用时间，如大剂量达16w，维持小剂量时间需延长免疫掏剂的选择1.CTX2.CSA：长期使用有肾小管萎缩及间质纤维化的危险3.FK506：可替代CSA，用法同前4.MMF：用法用量同前1、G：抑制水反应过程2、非特异性抑制细胞分享的免疫抑制剂CTX:是一种烷化剂，通过硬化DNA的结构和地抑制C分裂、增殖，抑制TC、BC及NKC,从而抑制C免疫和体液免疫，达到缓慢肾改变3、选择抑制淋巴C嘌呤合成的免疫抑制剂，抗代谢药MMF：对T、B淋