颅脑外伤及护理常规

脑外伤术后护理诊断及措施46床，路茸，女，76岁，诊断：1.脑疝形成2.左侧基底节区，额叶，顶叶脑出血，破入脑室。因摔伤后神志不清半小时余，于2015年12月28号14：53平车推入内一课，入科时神志不清，T：36.5℃，P：102，R：21，BP：150/80，双侧瞳孔等大等圆，直径为3.5mm，对光反射迟钝，ct提示：左侧基底节区，额叶，顶叶脑出血破入脑室，患者既往有心脏病，脑梗赛病史，给予吸氧，心电监护，留置导尿，急抽血化验等，拟行急诊手术，直接从内一科到手术室，在全麻下行左侧脑出血肿清除术+脑膜修补术+去骨瓣减压术，于1月2日10：10患者出现呼吸急促，吸气困难，锁骨上窝，胸骨上窝，肋间隙凹陷，俗称，三凹症，呼吸频率24次/分，拟行气管切开术，先患者仍神志不清，浅昏迷状态，术后ct提示：1，左侧聂叶出血破入脑室(与术前比较，血肿量减少).2.左侧额聂叶部硬膜下血肿。3，左额聂顶骨术后缺失。4，多处头皮血肿。患者术后痰培养正常，血红蛋白正常，白细胞正常。1月10日纳132mmol/L,给予静脉输液补纳处理。纳133mmol/L.1月13号复查电解质，纳为135mmol/L.LOREMIPSUMDOLOR脑疝形成：是颅内压增高的晚期并发症，颅内压不断增高，其自动调节机制失代偿，部分脑组织，从压力较高向压力低的地方移位，通过正常生理孔道而疝出，压迫脑干和相邻的重要血管拟神经，出现特有的临床表现并危及生命气管切开术：切开颈段气管，放入金属气管套管，气管切开术以解除喉源性呼吸困难，呼吸机能失常或下呼吸道通分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。在此编辑标题病因：脑内任何部位占位性病变发展到一定程度均可导致颅内各分腔因压力不均诱发脑疝。引起脑疝的常见病变有：①损伤引起的各种颅内血肿，如急性硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等；②各种颅内肿瘤特别是位于一侧大脑半球的肿瘤和颅后窝肿瘤；③颅内脓肿；④颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿。⑤先天因素，如小脑扁桃体下疝畸形。此外，如对颅内压增高的患者，腰椎穿刺释放过多的脑脊液，导致颅内各分腔之间的压力差增大，可促使脑疝的形成。发病机制：正常情况下，颅腔被大脑镰和小脑幕分割成压力均匀、彼此相通的各分腔。小脑幕以上称幕上腔，又分为左右两分腔，容纳左右大脑半球；小脑幕以下称为幕下腔，容纳小脑、桥脑和延脑。当某种原因引起某一分腔的压力增高时，脑组织即可从高压力区通过解剖间隙或孔道向低压力区移位，从而产生脑疝。疝出的脑组织压迫临近的神经、血管等组织结构，引起相应组织缺血、缺氧，造成组织损伤功能受损。神经受压或牵拉脑疝压迫或牵拉临近脑神经产生损伤，最常见动眼神经损伤。动眼神经紧邻颞叶钩回，且支配缩瞳的神经纤维位于动眼神经的表层，对外力非常敏感。脑干病变移位的脑组织压迫或牵拉脑干导致脑干变形、扭曲，影响上、下行神经传导束和神经核团功能，出现神经功能受损，血管变化供应脑组织的动脉直接受压或者牵拉引起血管痉挛，造成缺血、出血、继发水肿和坏事软化，静脉淤滞，可东芝静脉破裂出血或神经组织水肿。脑脊液循环障碍中脑周围脑池是脑脊液循环必经之路，小脑幕切迹疝可使中脑周围脑池受压，导致脑脊液向幕上回流障碍。疝出脑组织的变化疝出脑组织可因血液循环障碍发生充血、出血或水肿，对临近组织压迫加重。请在此输入您的标题LOREMIPSUMDOLOR分类：按照脑疝部位分：将脑疝分为以下常见的三类：小脑幕切迹疝为幕上的颞叶的海马旁回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下，或小脑蚓部及小脑前叶从幕下向幕上疝出；枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内；大脑镰下疝又称扣带回疝一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。分期：根据脑疝的发展规律，可将脑疝分为三期：脑疝前驱期（脑疝初期）指脑疝形成前的阶段，为颅内压增高促使脑缺氧加重所致。脑疝代偿期（脑疝中期）脑疝已经形成，脑干受压迫，但机体尚能通过一系列的调节代偿作用，勉强维持生命的阶段。脑疝衰竭期（脑疝晚期）脑干持续受压，代偿功能耗尽，出现功能衰竭。临床表现：小脑幕切迹疝1．颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。2．意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。3．瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可有眼睑下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓起。4．运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。5．生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。枕骨大孔疝病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。大脑镰下疝引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。请在此输入您的标题诊断：病史及临床体征注意询问是否有颅压增高症的病史或由慢性脑疝转为急性脑疝的诱因。颅压增高征患者神志突然昏迷或出现瞳孔不等大，应考虑为脑疝。颅压增高病人呼吸突然停止或腰椎穿刺后出现危象，应考虑可能为枕骨大孔疝。诊断小脑幕切迹疝的瞳孔改变应注意下列各种情况：（1）病人是否应用过散瞳或缩瞳剂，是否有白内障等疾病。（2）脑疝病人如两侧瞳孔均已散大，不仅检查瞳孔，尚可检查两眼提睑肌肌张力是否有差异，肌张力降低的一侧，往往提示为动眼神经首先受累的一侧，常为病变侧。（3）脑疝病人两侧瞳孔散大，如经脱水剂治疗和改善脑缺氧后，瞳孔改变为一侧缩小，一侧仍散大，则散大侧常为动眼神经受损侧，可提示为病变侧。（4）脑疝病人，如瞳孔不等大，假使瞳孔较大侧光反应灵敏，眼外肌无麻痹现象，而瞳孔较小侧提睑肌张力低，这种情况往往提示瞳孔较小侧为病侧。这是由于病侧动眼神经的副交感神经纤维受刺激而引起的改变。（5）腰椎穿刺脑疝病人一般禁止腰椎穿刺。即使有时腰椎穿刺所测椎管内压力不高，也并不能代表颅内压力，由于小脑扁桃体疝可以梗阻颅内及椎管内的脑脊液循环。（6）CT小脑幕切迹疝时可见基底池（鞍上池）、环池、四叠体池变形或消失。下疝时可见中线明显不对称和移位。（7）MRI：可观察脑疝时脑池的变形、消失情况，直接观察到脑内结构如钩回、海马旁回、间脑、脑干及小脑扁桃体。请在此输入您的标题在此编辑标题护理诊断1：脑疝与脑外伤导致的颅高压有关护理诊断2：清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）护理诊断4：营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢高热等有关护理诊断5：有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关护理诊断6：自理缺陷与意识障碍有关在此编辑标题护理诊断2：清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关护理措施：①保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。②随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。③翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。

④吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。

痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。⑤气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。

⑥给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。

在此编辑标题护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿、消化系及颅内感染）护理措施：定时监测体温，以及时发现体温变化；保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理、严格无菌操作；加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注意观察大小便的颜色、性状和量