糖尿病与肝病

2型糖尿病与肝病现状在2型糖尿病患者死亡原因中，肝脏疾病是重要死因之一。有研究发现，肝硬化是糖尿病患者第四大主要死因，在糖尿病相关死亡中约占4.4％。标准化死亡率比值(SMR)，肝硬化的SMR为2.52，而心血管疾病(CVD)SMR为1.34。死于肝硬化的患者占糖尿病患者死亡总数的12.5％。二者关系在2型糖尿病患者中，几乎可见到所有的肝脏疾病，包括肝酶异常、非酒精性脂肪肝病(NAFLD)、肝硬化、肝细胞癌和急性肝衰竭。另外，丙型肝炎和糖尿病之间也存在着无法解释的相关性。在肝硬化患者中，糖尿病的患病率是12.3％～57％。糖尿病患者合并肝脏疾病的患病率非常高，反之，肝脏疾病患者合并糖尿病的患病率同样也很高。2型糖尿病可能合并的肝脏疾病非酒精性脂肪肝(NAFLD)在正常人群中，血清ALT水平升高并不常见（0.5%），但在2型糖尿病患者中，高达24％患者的肝酶水平超过正常上限，其中最普遍原因是非酒精性脂肪肝(NAFLD)。NAFLD被定义为酒精摄入量<20g/日，存在脂肪肝疾病。在糖尿病患者中NAFLD患病率大约34％-74％，在肥胖糖尿病患者中，患病率为100％。NAFLD与酒精性肝脏疾病类似，由一系列肝脏疾病组成，包括脂肪变性(肝脂肪浸润)，非酒精性脂肪性肝炎(NASH)。NASH由脂肪变性、炎症、坏死，纤维化组成。2型糖尿病可能合并的肝脏疾病糖尿病合并肝硬化在美国，原发性糖尿病、隐匿性肝硬化，已成为肝移植的第三大主要原因。肝硬化患者60％有糖耐量异常，20％表现为显性糖尿病。在肝硬化患者中，胰岛素的降糖能力下降50％。2型糖尿病可能合并的肝脏疾病糖尿病合并肝细胞癌糖尿病患者发生肝细胞癌的几率是非糖尿病患者的四倍，同样，肝细胞癌患者发生糖尿病的几率也明显增加。胰岛素抵抗、脂解增加、肝细胞脂质堆积、氧化应激、纤维化引起细胞损伤，细胞增殖这一系列癌前病理变化最终都有可能导致肝细胞癌。2型糖尿病可能合并的肝脏疾病急性肝衰竭与背景人口相比，急性肝衰竭的发生率在糖尿病病人中为2.31／万人-年，而背景人口急性肝衰竭的发生率为1.44／万人-年。2型糖尿病可能合并的肝脏疾病糖尿病合并丙型肝炎HCV抗体阳性率在糖尿病人群中为4.2％，在对照组仅为1.6％。携带HCV患者（21%）较乙型肝炎患者（10％）更易发生糖尿病，提示HCV使病人易患糖尿病，而非肝脏疾病本身。因此，HCV在2型糖尿病发病可能起着一定的作用。2型糖尿病和肝脏疾病患者的治疗一、合并肝病患者的糖尿病治疗1.生活方式改善要考虑患者的营养状况，因为合并严重肝脏疾病的患者一半以上伴有营养不良采用低糖、低能量饮食避免低脂饮食合适的运动禁酒2型糖尿病和肝脏疾病患者的治疗一、合并肝病患者的糖尿病治疗2.药物治疗双胍类：大多数患者可选择二甲双胍，但合并重度的肝脏疾病或酗酒者应慎用，因为有增加乳酸酸中毒的风险。尚无报道认为二甲双胍具有肝毒性。胰岛素促泌剂：一般较安全，但对于酒精性肝病和胰腺受损共同存在引起的胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷所致的糖尿病治疗无效。对于肝硬化失代偿患者，如肝性脑病、腹水或凝血障碍者抵抗低血糖能力下降，因此，治疗上应当严密监测，尽量使用半衰期短的药物。2型糖尿病和肝脏疾病患者的治疗一、合并肝病患者的糖尿病治疗2.药物治疗α-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖经常导致ALT轻度短暂升高，但致严重肝脏疾病极为罕见。噻唑烷二酮类：目前建议开始应用前，应先评估血清ALT水平。如果有证据表明存在活动性肝脏疾病或血清ALT超过正常值上限的2.5倍，建议暂不选用。胰岛素：在失代偿的肝脏疾病患者中，由于肝糖异生和肝脏对胰岛素的分解能力能力下降，需要的胰岛索剂量减少。但是，对于肝功能受损的患者，由于胰岛素抵抗的作用，胰岛素剂量有可能又需要增加。因此，肝病患者对胰岛素剂量的需求变化很大，需要严格监测血糖和频繁调整胰岛素剂量。2型糖尿病和肝脏疾病患者的治疗二、2型糖尿病相关并发症的药物治疗他汀类治疗可引起肝酶轻度而短暂的升高。但是，肝脏完全能适应长期持续的治疗，这些异常也不会引发长期的后果。发生严重的肝损伤和肝衰竭非常罕见。所有ACEI类药物都潜在有肝损伤作用，包括引发暴发性肝功能衰竭。大部分是肝细胞性的，胆汁郁积性也有报道。尽管阿司匹林在大剂量时具有潜在的肝毒性，但在阿司匹林用于心血管保护时的推荐剂量并没发现有肝毒性作用。2型糖尿病和肝脏疾病患者的治疗三、2型糖尿病合并肝脏疾病的肝病治疗1.运动和减重治疗首先就需减重和运动，以增加胰岛素的敏感性，从而减少脂肪变性。但是，减重过快可能增加坏死、炎症和纤维化。目前多推荐按1.5Kg/周这样的速度减重。推荐富含单不饱和脂肪酸和低碳水化合物饮食2型糖尿病和肝脏疾病患者的治疗2.药物治疗虽然许多研究显示药物治疗后脂肪变性改善，但没有一项长期研究观察到药物治疗是否能改变自然病程，也没有研究观察停药后是否