医院感染监测标准培训

医院感染监测标准标准名称有修改：将规范改为标准CONTENT03/04/缩略语术语和定义01/02/规范性引用文件范围05/06/监测监测的管理要求1.范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量的控制。本标准适用于医院，妇幼保健院、血液净化中心、专科疾病防治院、急救中心、护理院参照执行。标准适用范围扩大：增加了血液净化中心、专科疾病防治院、急救中心、护理院等2.规范性引用文件“下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅注日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本标准。GB15982医院消毒卫生标准WS/T313医务人员手卫生规范WS/T524医院感染暴发控制指南WS670医疗机构感染监测基本数据集新增4条规范性引用文件3.本标准术语和定义1、医院感染healthcareassociatedinfection住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2、医院感染监测healthcareassociatedinfectionsurveillance长期、系统、连续地收集和分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。3、全院综合性监测hospital-widesurveillance连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医院工作人员进行医院感染及其有关风险因素的监测。4、目标性监测targetsurveillance针对高风险人群、高发感染部位、高感染风险部门等开展的医院感染及其风险因素的监测。示例：重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、细菌耐药性监测与临床抗菌药物使用监测、血液透析相关感染监测。3.本标准术语和定义6、医院感染发病(例次)率healthcareassociatedinfectionincidencerate7、医院感染现患(例次)率healthcareassociatedinfectionprevalence

rate8、医院感染病例漏报率undereportingrateofhealthcareassociatedinfection9、多重耐药菌医院感染发生率multidrug-resistantorganism(MDRO)healthcareassociatedinfectionincidencerate10、多重耐药菌检出率multidrug-resistantorganismisolaterate新增定义医院感染管理质量控制十三项指标3.本标准术语和定义11、血管导管相关血流感染发病率incidenceofcatheterrelatedbloodstreaminfection12、呼吸机相关肺炎发病率incidenceofventilator-associatedpneumonia13、导尿管相关尿路感染发病率incidenceofcatheter-relatedurinarytractinfection14、I类切口手术抗菌药物预防使用率utilizationrateofprophylacticantibioticsinclasslincisionsurgery15、住院患者抗菌药物使用率utilizationrateofantibioticsinhospitalizedpatients16、抗菌药物治疗前病原学送检率rateofspecimensubmissionforpathogendetectionpriortoantimicrobialtherapy4.缩略语下列缩略语适用于本标准。ASA：美国麻醉医师协会身体状况分级系统（AmericanSocietyof

Anesthesiologists

PhysicalStatusClassificationSystem）BW：出生体重（BirthWeight）CVC：中心静脉导管（CentralVenousCatheter）CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（Carbapenem-ResistantAcinetobacterBaumannii）CRE：耐碳青霉烯肠杆菌（Carbapenem-ResistantEnterobacteriaceae）CREC：耐碳青霉烯大肠埃希菌（Carbapenem-RresistantEscherichiaColi）CRKP：碳青霉烯肺炎克雷伯菌（Carbapenem-ResistantKlebsiellaPneumoniae）CRPA：耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（Carbapene-ResistantPseudomonasAeruginosa）新增缩略语DNA：脱氧核糖核酸（Deoxyribonucleicacid）HBV：乙型肝炎病毒（HepatitisBVirus）HCV：丙型肝炎病毒（HepatitisCVirus）HIV：人类免疫缺陷病毒（HumanImmunodeficiencyVirus）HBcAb：乙肝核心抗体（HepatitisBCoreAntibody）HBeAb：乙肝e抗体（HepatitisBeAntibody）HBeAg：乙肝e抗原（HepatitisBeAntigen）HBsAb：乙肝表面抗体（HepatitisBSurfaceAntibody）HBsAg：乙肝表面抗原（HepatitisBSurfaceAntigen）HCV-Ab：丙肝抗体（HepatitisCVirusAntibody）ICU：重症监护病房（IntensiveCareUnit）MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-ResistantStaphylococcusAureus）PICC：经外周植入的中心静脉导管（PeripherallyInsertedCentralCatheter）RNA：核糖核酸（RibonucleicAcid）RPR：快速血浆反应素环状卡片实验（RapidPlasmaReaginTest）TPHA：梅毒螺旋体血凝试验（TreponemaPallidumHaemagglutinationAssay）TPPA：梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TreponemaPallidumParticleAssay）TRUST：梅毒甲苯胺红试验（SyphilisToluidineRedUntreatedSerumTest）USR：不加热血清反应素实验（UnheatedSerumReagin）VRE：耐万古霉素肠球菌（Vancomycin-ResistantEnterococcus）

5.监测的管理与要求5.1医院应建立有效的医院感染监测与报告制度，及时诊断医院感染病例，定期分析发生医院感染的风险因素，采取针对性的预防与控制措施。应将医院感染监测的质量控制纳入医疗质量管理考核体系。5.2医院应培养医院感染管理专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。对医院感染暴发、疑似暴发、聚集应按WS/T524执行。5.3医院发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。5.4医院应根据风险评估结果制定切实可行的医院感染监测计划，如年度计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间、总结分析与反馈等。5.5医院应按以下要求开展医院感染监测：a)新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测，监测时间应不少于2年。其他医院宜充分利用信息化手段开展全院综合性监测。b)已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测，目标性监测持续时间应连续12个月以上。c)医院感染现患率调查应每年至少开展一次。5.6医院应使用漏报率指标来评估医院感染发病率监测的质量。5.7在院时间超过48小时的急诊患者（如急诊抢救室、急诊监护病房的患者），以及日间手术患者可参照住院患者进行监测。5.8人员要求：医院应按每150～200张实际使用病床，至少配备1名医院感染管理专职人员；专职人员应定期接受监测与感染管理知识、技能的培训并熟练掌握。5.9设施要求：应在医院信息系统建设中，完善医院感染信息化监测系统以满足监测工作需求。增加了对住院超过48小时急诊患者的监测建议修改了专职人员配备比例要求：原200-250张/人同《关于进一步加强医疗机构感控人员配备管理相关工作的通知》6.监测—医院感染监测方法6.1医院感染监测方法6.1.1根据监测范围，分为全院综合性监测和目标性监测。6.1.2全院综合性监测，具体监测方法按照附录A。6.1.3目标性监测包括以下内容：a)开展目标性监测前宜进行风险评估，根据风险大小确定监测目标并启动或终止监测。（实现成本效益最大化，发现并关注关键的风险点）b)手术部位感染监测，具体监测方法按照附录B。c)成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测，具体监测方法按照附录C。d)新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附录D。e)细菌耐药性监测，包括多重耐药菌感染监测，具体监测方法按照附录E。目标性监测包括以下内容：f)临床抗菌药物使用监测，包括住院患者抗菌药物使用率，抗菌药物治疗前病原学送检率、I类切口手术抗菌药物预防使用率，具体监测方法按照附录F。g)门诊血液透析感染事件监测及门诊血液透析患者血源性病原体监测，具体监测方法按照附录G及附录H。h)医院工作人员感染性疾病职业暴露监测，具体监测方法按照附录I。i)手卫生监测，具体监测方法按照WS/T313。j)医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测按照GB15982，监测标准参照相应规范。修改了目标性监测的内容附录A全院综合性监测01

院感病例上报流程院感报卡相关操作-主动上报1.登录住院医生站，床位卡界面，右击床位卡，点击院内感染上报院感报卡相关操作-主动上报2.勾选院感报告卡相应的信息，如易感因素与侵袭性操作、检验信息、抗菌药物、三管信息等。当上报的为手术切口感染的时候需要勾选对应的手术。勾选完成后，点击确定，完成院内感染上报。待院感办审核后，科内登记至医院感染病例登记本。附录B手术部位感染监测修改手术部位监测对象，增加了日间手术患者日间手术：有计划且在24h内完成入出院的择期手术或操作。附录CICU医院感染监测修改了中心静脉插管相关血流感染的监测范围附录D新生儿病房医院感染监测附录E细菌耐药性监测附录E细菌耐药性监测02

多重耐药菌判定、上报流程判定流程院感专职人员接到细菌室反馈多重耐药菌信息时，通过发送弹窗消息告知床位医生，床位医生可点击弹窗信息直接进入院感系统进行耐药菌污染、定植、社区感染或医院感染的判定。步骤一：左侧目录栏点击多重耐药菌预警。步骤二：右侧眉栏处点击检出时间进行选择。步骤三：查询键单击后即会显示本科室时间段内多重耐药菌患者。选中患者，鼠标右键，弹出框，进行污染、定植、社区感染或医院感染的判定。判定为医院感染的，需填写医院感染上报表（住院医生站床位卡页面，选中患者，点击右键，院内感染上报）。上报流程步骤一：同样“感”字进入院感系统，点击报卡相关。步骤二：右上角眉栏处当前患者中查找需要上报的患者

姓名，左边目录栏单击多重耐药上报后，根据出现的内容项进行填写。多重耐药菌判定后，床位医生还需进行多重耐药的上报。03

职业暴露上报流程医生端-职业暴露报卡填写1.登录住院医生站，单击系统托盘下面的感字，选择报卡相关，点击职业暴露报告卡。填写右侧的信息。护士端-职业暴露报卡填写1.登录院内感染系统，选择职业防护模块，点击职业暴露填报卡，填写右侧的信息。04

手卫生依从性调查登记流程医生端-手卫生依从性操作1.登录医生站，电脑的右下角会有一个感字的客户端，点击进入后报卡相关菜单进行选择，手卫生依从性调查登记。护士端-手卫生依从性操作手卫生调查的时候，当观察一个人的多个洗手指征的操作都是相同的结果（正确or错误），即可多选洗手指征（如5个指征操作结果均正确/错误，可多选洗手指征）。操作结果一定要填写（未执行情况下操作结果选无），系统统计手卫生依从性的时候