儿科学造血系统疾病教学课件

造血系统疾病儿科学中胚叶造血期胚胎造血期肝造血期骨髓造血期造血和血象特点生后造血中胚叶造血:第10～14天开始，第12～15周消失;开始在卵黄囊，之后在中胚叶;主要是原始有核红细胞。胚胎造血期肝造血期造血部位：肝脏、脾脏、胸腺、淋巴结肝脏造血：是胚胎中期主要造血部位；主要产生有核红细胞，少量粒细胞和巨核细胞；第5~8周开始，4~5月达高峰，6个月后渐退。脾脏造血第8周开始，红系为主，随后粒系也活跃。●第12周后出现淋巴细胞和单核细胞●5个月后红、粒系减退，为终生造淋巴细胞器官淋巴结造血●第11周开始造淋巴细胞●终生造淋巴细胞和浆细胞●短暂的红系造血功能胸腺造血●6~7周开始生成淋巴细胞来源于卵黄囊、肝或骨髓的淋巴干/祖细胞→胸腺→前T或成熟T淋巴细胞→外周淋巴组织→不同T淋巴细胞亚群●短暂的红系和粒系造血功能骨髓造血期

胚胎第6周出现骨髓；胎儿4个月开始造血活动，成为胚胎期主要的造血器官；生后2~5周成为儿童唯一的造血场所。生后造血造血和血象特点生理情况下的造血骨髓造血：出生后的主要造血器官婴儿期为红骨髓，已执行造血功能；5~7岁长骨中的红髓逐渐被黄髓代替；年长儿、成人限于扁骨（肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨、肩胛骨等）有红髓，其余均为黄髓；黄髓有潜在造血功能。疾病情况下的造血:骨髓外造血婴儿期造血需要增加时（如感染、溶血等），可髓外（肝、脾、淋巴结）造血；外周血中可出现有核红细胞和幼稚中性粒细胞。血象特点红细胞（RBC）和血红蛋白（Hb）RBC（×1012/L）

Hb（g/L）

备注出生时5.0～7.0150～2206～12小时↑↑血液浓缩

2～3月3.0100生理性贫血

>3月↑↑

12岁后成人水平成人水平生理性贫血的原因红细胞生成减少：生后自主呼吸血氧上升，RBC需要减少→红细胞生成素减少→骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少生理性溶血：胎儿红细胞寿命较短。生长发育迅速：血循环量增加。网织红细胞数

3天内：0.04~0.067天后：0.02~以下（约0.003）随生理性贫血恢复而短暂上升婴儿期以后与成人相同

白细胞数与分类白细胞数出生（15~20）×109/L6~12小时（21~28）×109/L1周12×109/L

婴儿期10×109/L8岁以后接近成人水平分类：

中性粒细胞和淋巴细胞比例变化。血小板数与成人相似（150~250）×109/L血容量

占体重比相对较成人多新生儿10%

儿童8%~10%

成人6%~8%血红蛋白种类

6种肽链不同组合

6种血红蛋白胚胎早期血红蛋白（胚胎12周时消失）

Gower1（ζ2ε2）

Gower2（α2ε2）

Portland（ζ2γ2）

胎儿期和出生后血红蛋白

HbF（α2γ2）

HbA（α2β2）

HbA2（α2δ2）造血和血象特点营养性贫血贫血概述世界卫生组织6月～6岁≥110g/L6岁～14岁≥120g/L

*血红蛋白正常值中华儿科学分会血液学组新生儿≥145g/L1～4月≥90g/L4～6月≥100g/L

*海拔每升高1000m，Hb上升4%外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常。

贫血定义

极重度重度中度轻度血红蛋白（g/L）<30<60<90<120*（<60）

（<90）

（<120）

（<145）RBC数<1.0<2.0<3.0<4.0（×1012/L）*括号内为新生儿分度标准贫血分度

病因学分类红细胞和血红蛋白生成不足红细胞破坏增加（溶血）

红细胞丢失过多贫血分类红细胞和血红蛋白生成不足▲造血物质（营养）缺乏缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血（B12、叶酸缺乏）、VitB6缺乏、VitC缺乏、蛋白质缺乏、铜缺乏

▲骨髓造血功能障碍再生障碍性贫血；单纯红细胞再生障碍性贫血。▲其他：感染、炎症、肾病、癌症、铅中毒等。

红细胞破坏增加▲红细胞内在缺陷●膜结构异常：遗传性球形红细胞增多症●酶缺陷：G6PD缺乏、PK缺乏●血红蛋白结构或合成障碍：地中海贫血、异常血红蛋白病

红细胞外在因素●免疫性：

新生儿溶血症自身免疫性溶血药物性免疫性溶血●非免疫性：感染、理化因素、毒素脾亢、DIC红细胞丢失过多▲急性失血性贫血▲慢性失血性贫血牛奶过敏、钩虫、月经过多MCHC红细胞平均血红蛋白浓度*MCV红细胞平均容积MCH红细胞平均血红蛋白形态分类一般表现◆皮肤（面、耳轮、手掌等），黏膜（口唇、脸结膜）苍白为突出表现◆易疲倦、头晕、耳鸣、毛发干枯、营养低下，体格发育迟缓贫血临床表现髓外造血表现：肝、脾、淋巴结轻度肿大。非造血系统表现◆循环、呼吸系统：呼吸、心率加快，脉速、毛细血管搏动;重度时心脏扩大，杂音，心衰;◆消化系统：食欲减退，恶心，腹胀、便秘，偶有舌炎,舌乳头萎缩；◆神经系统：精神不振，注意力不集中，情绪易激动；◆免疫系统：免疫功能下降，易感染。病史◆发病年龄：出生时产前、产时出血生后48小时内伴黄疸新生儿溶血病婴儿期营养性、遗传性儿童期失血、再障、其他

小儿贫血的诊断

病程经过和伴随症状●起病快、病程短：急性溶血或急性出血；●起病缓慢：营养性贫血、慢性溶血、慢性失血；

●伴随症状：黄疸、血红蛋白尿，出血感染，神经症状，骨痛，肿块，肝脾肿大等。喂养史：

添加辅食，饮食质和量，食物搭配等。过去史：

感染史（结核、钩虫）、慢性疾病史（肾病、风湿等）、服药史（氯霉素、磺胺等）。家族史：遗传性贫血。

体格检查◆生长发育：发育障碍和特殊面容◆营养状况◆皮肤、黏膜◆指甲、毛发◆肝、脾淋巴结实验室检查◆血常规:

血细胞形态（大小、异型、靶形、染色情况）帮助判别贫血原因；RBC和Hb判断有无贫血及程度；WBC和PLT帮助判别贫血原因；网织红细胞判断溶血或造血功能。

营养性缺铁性贫血外周血涂片营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片遗传性球形红细胞增多症外周血涂片

◆骨髓检查：对有些病有诊断价值。◆血红蛋白分析检查：HbF，Hb电泳、包涵体等。◆红细胞脆性：

增高（HS）；降低（地贫）。

◆特殊检查红细胞酶活力测定抗人球蛋白试验（Coombs）

血清铁代谢的检查：SI，SF，FEP（ZPP）基因分析去除病因一般治疗药物治疗铁剂—IDA

小儿贫血的治疗原则维生素B12、叶酸—巨细胞贫血皮质激素—自溶、纯红再障联合免疫抑制—再障输红细胞注意适应症、速度和量一般每次5~10ml/kg

极重度或合并肺炎：5~7ml/kg造血干细胞移植并发症的治疗造血和血象特点营养性贫血贫血概述营养性缺铁性贫血营养性巨幼细胞贫血营养性贫血营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏→血红蛋白（Hb）合成减少的一种贫血；临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征；婴幼儿发病率最高；对儿童危害大，是我国重点防治的儿童期常见病。贫血为公共卫生问题的分类（WHO）

发生率分类

<15%低

15%～40%中

>40%高

Prevalenceofanemiainchildren0～

5yearsoldWHOregion,1998人体内铁含量及其分布◆铁含量与年龄、性别、体重、Hb有关新生儿75mg/kg成人男性50mg/kg女性35mg/kg

铁的代谢分布血红蛋白约64%，铁蛋白及含铁血黄素（肝、脾、骨髓等）约32%;

肌红蛋白约3.2%;

微量（<1%）存在于含铁酶和运转铁。

铁的来源◆食物（外源性铁）

占摄入量的1/3血红素（动物性食物）:铁吸收率高含铁高且吸收率达10%~25%母乳含铁0.05mg/dl,吸收率49%牛乳含铁0.05mg/dl,吸收率4%非血红素铁（植物性食物）:吸收率低1.7%~7.9%食物铁含量、吸收率比较食物铁含量（mg/100g）吸收率%菠菜2.91.3蛋黄6.53牛乳0.54黄豆8.27肉类3.425（10～70）母乳0.549～70◆红细胞释放的铁（内源性铁）：占摄入量的2/3

衰老红细胞释放的铁全部再利用概念血清铁（serumiron,SI）：

与血浆中约1/3转铁蛋白（transferrin,

Tf

）

结合的铁。

未饱和铁结合力：其余约2/3血浆Tf

仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力。

血清总铁结合力（totalironbindingcapacity,TIBC）：SI+未饱和铁结合力转铁蛋白饱和度（transferinsaturation,TS）

：SI/TIBC

铁的吸收和运转◆吸收部位：十二指肠和空肠上段◆吸收途径：食物铁以Fe2+形式吸收进入细胞的Fe2+氧化成Fe3+

。

一部分与去铁蛋白（apoferritin）结合→形成铁蛋白（ferritin）→保存在肠黏膜细胞中。另一部分与肠黏膜胞浆中的载体蛋白→胞外→血液→与血浆中转铁蛋白（transferrin,Tf）结合→随循环铁运到需铁及贮铁组织。▲红细胞破坏后释放铁在血浆中与转铁蛋白结合→随血循环运送到骨髓利用或贮存铁组织。影响铁吸收因素▲促进铁吸收:还原物质,如VitC、稀盐酸、果糖、氨基酸等,使Fe3+→Fe2+;

▲铁吸收下降:与磷酸、草酸等与铁形成不溶性铁酸盐;▲抑制铁吸收:植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药等。

◆肠黏膜细胞对铁吸收调节:

通过体内贮存铁和转铁蛋白受体（TfR）调控;肠黏膜细胞生存期4~6天，对肠黏膜铁暂时保存。

▲体内铁充足或造血功能减退→TfR合成↓，SF合成↑→肠黏膜细胞铁以SF存在胞内，随肠黏膜细胞脱落排出→吸收减少

▲体内缺铁或造血增加→TfR合成↑,SF合成↓→肠黏膜细胞铁进入血流→吸收增加

铁的利用◆合成血红蛋白：铁→骨髓→幼红细胞的线粒体中与原卟啉结合→形成血红素→与珠蛋白结合。◆合成肌红蛋白◆与酶（单胺氧化酶等）结合

铁的储存◆未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存◆贮存铁可再利用：

Fe2+→Fe3++Tf→需铁组织铁的排泄◆极少排出，小儿约每日15µg/kg◆主要由肠道排出少数经肾、汗腺、表皮细胞排出

铁的需要量◆早产儿：约2mg/（kg·d）◆4月~3岁：约1mg/（kg·d）◆各年龄儿总摄入量:<15mg·d

胎儿期铁代谢特点◆从母体获得（通过胎盘）

孕后期获得的铁最多，约4mg/d◆足月儿从母体获得的铁可满足生后4~5月之用

◆早产儿从母体获铁少，易缺铁◆孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应

婴幼儿期铁代谢特点◆足月儿4个月龄内不缺铁▲从母体获铁多，体内总铁75mg/kg▲“生理性溶血”铁释放

▲“生理性贫血”造血减低早产儿:易发生缺铁6月~2岁:缺铁性贫血高峰▲4月后从母获得的铁已耗尽▲生长发育快、造血活跃，需铁量增加▲食物铁不足

儿童期和青春期铁代谢特点

较少发生缺铁▲摄入不足：偏食、食物搭配不合理▲慢性肠道失血：

牛奶过敏、钩虫等

▲青春期：发育快，需铁增加女性月经过多至铁丢失■先天储铁不足:早产、多胎、胎儿失血、孕母严重缺铁。■铁摄入量不足：婴儿食物转换期未及时补足强化铁的食物或铁剂。■生长发育过快病因■铁吸收障碍：食物搭配不合理，慢性肠道病。■铁的丢失过多：长期慢性失血，如牛奶过敏、息肉、钩虫等。

缺铁对血液系统的影响缺铁→血红素↓→Hb合成↓→胞内Hb

↓→胞浆少、细胞变小→小细胞低色素性贫血发病机制

缺铁的病理生理过程分三期：

▲铁减少期（irondepletion,ID）:储存铁减少，合成Hb的铁仍正常。▲红细胞生成缺铁期（irondeficienterythropoiesis,IDE）：储存铁进一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中Hb量未减少。

▲缺铁性贫血期（irondeficiencyanemia,IDA）：小细胞低色素性贫血，非造血系统症状。

缺铁对其他系统的影响◆影响肌红蛋白合成◆多种含铁酶活性减低→细胞功能紊乱→体力减弱、易疲劳、表情淡漠、注意力不集中、智力减退；

◆组织器官的异常：口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等；◆免疫功能降低→易感染。任何年龄可发病，6月~2岁最多见，发展缓慢，临床表现随病情轻重而异。临床表现

■一般表现皮肤黏膜苍白（唇、口腔黏膜、甲床明显）；易疲乏，不爱活动；年长儿诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。

■髓外造血表现肝、脾、淋巴结轻度肿大。■非造血系统症状消化系统：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻；口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征。神经系统：烦躁不安或萎靡不掁，精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿。◆心血管：心率增快，严重者心脏扩大、心衰。◆免疫功能降低：易感染。◆上皮组织异常：如反甲。■血常规：呈小细胞低色素贫血。◆红细胞：

大小不等，小细胞为多，中央浅染区扩大。

实验室检查，

缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大。

◆MCV<80fl，MCH<26pg，MCHC<0.31◆网织红细胞减低，正常或增高◆白细胞、血小板无改变，少数患儿血小板减少■骨髓象◆增生活跃：以中、晚幼红细胞为主；◆各期红细胞小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆发育落后于胞核；◆粒、巨核系无异常。■铁代谢检查血清铁蛋白（serumferritin,SF）

：较敏感反映体内贮存铁情况<12µg/L提示缺铁ID期已降低，IDE和IDA期更明显＊感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF↑

缺铁性贫血发展过程中铁营养指标的变化◆红细胞游离原卟啉（freeerythrocyteprotoporphyrin,FEP）

FEP↑>0.9µmol/L（500µg/dl）提示胞内缺铁缺铁→胞内FEP不完全与铁结合成血红素→反馈使FEP合成↑→FEP↑FEP↑、SF↓：为IDE特征＊铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症◆血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度（反映血浆中铁含量）SI<9.0～10.7µmol/L（50～60µg/dl）为缺铁；

IDA期出现异常：SI和TS↓，TIBC↑。＊感染、肿瘤、慢性炎症时降低。

▲TIBC>62.7µmol/L（350µg/dl，生理变异较小）＊病毒肝炎时可增高▲TS<15%有意义◆骨髓可染铁：外铁减少（0~+），红细胞内铁粒细胞数<15%■根据病史（尤其是喂养史）、临床表现、血象特点、可作初步诊断■铁代谢检查：确诊意义■骨髓检查：必要时做■诊断性治疗：铁剂有效可证实诊断鉴别诊断■地中海贫血、血红蛋白病家族史：特殊面容：肝、脾肿大：红细胞：异型更明显、靶形，溶血证据，HbF和Hb电泳，基因分析。■维生素B6缺乏、铁粒幼红细胞性贫血顽固贫血，铁剂治疗无效部分VitB6治疗有效SI、SF、FEP升高骨髓可见环状铁粒幼红细胞■感染/炎症性贫血：感染和炎症表现治疗反应原则：

去除病因、补充铁剂■一般治疗护理、睡眠、预防感染；贫血重者保护心功能；饮食含铁丰富，易吸收，合理搭配。治疗■去除病因◆纠正不良饮食习惯和食物组成◆治疗慢性失血性疾病

■铁剂治疗特效药口服：餐间口服为宜；二价铁盐：易吸收；

元素铁剂量：每日4~6mg/kg，３次／日，每次<1.5~2mg/kg，或小剂量、间歇性补铁。（每日或每周1次，１mg/kg）＊注意影响吸收因素常用铁剂剂量表药品名称剂型规格含元素铁量每日剂量硫酸亚铁0.3/片20%20~30mg/kg2.5%合剂5mg/ml0.8~1.2ml/kg

富马酸铁每片0.05或0.233%15~20mg/kg

干糖浆3.3%90~180mg/kg

葡萄糖酸亚铁0.3/片12%40~50mg/kg

糖浆0.3g/10ml1ml/kg

琥珀酸亚铁0.1/片35%9~18mg/kg

多糖铁化合物150mg/胶囊46%8~12mg/kg

（力蜚能）■注射铁剂

副作用多，慎用适应证口服铁剂治疗无效；口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者；胃肠手术后无法口服者。

常用剂型山梨醇构椽酸铁复合物：肌注，右旋糖酐铁复合物：肌注、静注，葡萄糖氧化铁：静注。◆铁剂治疗反应12~14小时：含铁酶恢复，烦躁等精神症状好转，食欲增加；网织红细胞：2~3日↑，5~7日高峰，2~3周后下降至正常；

Hb：1~2周渐升，3~4周正常；如3周后Hb上升<20%，查找原因；正常后继续使用6~8周。

■输红细胞

一般不输适应证：贫血严重，尤其发生心衰者合并感染者急需外科手术者■红细胞输注量Hb>60g/L者，可不必输；Hb30~60g/L者，每次输浓缩红细胞5~10ml/kg；Hb<30g/L，等量换血；贫血愈重，每次输注量愈少。■加强卫生宣教，全社会重视■措施提倡母乳喂养喂养指导：

及时引入强化铁食物，合理搭配；补充铁剂：

早产儿生后２月开始预防营养性缺铁性贫血营养性巨幼细胞贫血营养性贫血（nutritionalmegaloblasticanemia）营养性巨幼细胞贫血◆VitB12或叶酸缺乏所致的大细胞性贫血；◆主要临床特点：贫血、神经精神症状；红细胞胞体积变大；骨髓出现巨幼细胞；维生素B12或（和）叶酸治疗有效。VitB12缺乏◆摄入量不足：孕妇缺乏VitB12，婴儿VitB12储存不足；单纯母乳喂养未及时引入其他食物，尤其是乳母VitB12缺乏者；偏食或仅进食植物性食物。病因◆吸收和运输障碍：食物VitB12+糖蛋白（胃底壁细胞分泌）→VitB12+糖蛋白复合物→末端回肠吸收→（血循中）与转钴胺素蛋白结合→肝贮存过程任一环节障碍。◆需要量增加生长发育快疾病消耗叶酸缺乏的原因◆摄入量不足：羊乳为主（含叶酸低）；牛乳加热后叶酸造破坏；◆药物：长期广谱抗生素→结肠含叶酸的细菌被清除；抗叶酸代谢药物（甲氨喋呤等）；长期抗癫痫药物。◆吸收不良：慢性腹泻，小肠病变，小肠切除；◆需要增加：早产儿，慢性溶血；◆代谢障碍：遗传性叶酸代谢病或参与叶酸代谢的酶缺乏。

叶酸还原酶还原维生素B12催化四氢叶酸叶酸正常情况发病机制维生素B12/叶酸缺乏：四氢叶酸↓→DNA合成减少→幼红细胞分裂和增殖时间延长→核发育落后于胞浆→胞体变大RBC生成速度慢、异形RBC在BM中破坏、进入血循环RBC寿命较短→贫血；

DNA不足：粒细胞成熟障碍→粒细胞胞体大，核分叶过多：巨核细胞发育障碍→核分叶过多。VitB12神经系统损害正常脂肪代谢过程甲基丙二酸琥珀酸琥珀酸参与三羧酸循环，与神经髓鞘中的脂蛋白形成有关，保持含有髓鞘的神经纤维功能性；

VitB12缺乏：

中枢和外周神经髓鞘受损。

对结核易感：

VitB12缺乏者中性粒和吞噬细胞杀菌作用减弱；

甲基丙二酸堆积（结核菌细胞壁成分原料）。

多见6月~2岁儿童，起病缓慢。■一般表现：多呈虚胖或颜面轻度浮肿，毛发纤细稀疏、黄色；严重者皮肤有出血点或瘀斑。临床表现■贫血表现：皮肤呈现蜡黄色，黏膜