62例经食道心房调搏的临床分析

62例经食道心房调搏的临床分析62例经食道心房调搏的临床分析阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）为一种常见的快心室率心律失常，其发作时可出现患者血流动力学发生紊乱，患者严重时可出现头昏血压降低、晕厥、肺水肿、心衰、室颤等有致命性危险而导致死亡，严重危害着患者的生命安全,属心血管内科急症之一，需紧急处理[1]。临床上有许多患者因反复出现阵发性心悸症状而急诊入院，医师考虑为PSVT发作，患者就诊后，心悸的症状发作停止了，临床证据不足，需要行心内电生理检查证实，并进行及时抢救治疗。心内电生理检查技术，费用较高、而且一般医院很难开展，因受技术限制和仪器设备缺乏。经食道心房调搏技术，操作方便、无创、价廉，兼有心脏电生理诊断及治疗作用[2]。本文分析了我院2017年10月-2019年8月期间，共开展62例阵发性室上速经食道心房调搏检查和治疗的病人，对病例资料进行分析，现报告如下。1.资料对2017年10月-2019年8月时间段，我院的急诊科门诊或住院部患者，因为反复出现心悸症状急诊入院或发病，行常规心电图检查结果为正常或为阵发性室上速，临床医师怀疑这些患者心悸症状（阵发性发作）为PSVT发作或终止PSVT，来我科对这些心悸患者（阵发性发作）进行经食道心房调搏的心脏电生理诊断和治疗，共计62例，其中女性为34例，男性为28例，平均年龄46.68士12.35岁，年龄在13岁-65岁之间。2.方法2.1准备工作：(1)询问病史、体格检查，排除禁忌征、宣教检查目的。(2)患者检查预约时询问有无使用抗心律失常药物，如果患者使用抗心律失常药物就要求回家或回相关科室停用抗心律失常药物5个半衰期后再来我科检查，以免药物影响调搏检查结果。(3)检查或治疗前做好医患沟通工作，向患者画图详细解释检查方法，告诉患者在插食道电极导管或电脉冲刺激过程有恶心不适感，解除患者思想负担、增强依从性、知情同意。2.2检查方法：仪器：采用最新“DF-5A型”（刺激与记录一体机）苏州生产的心脏电生理刺激仪。（2）要求首先记录常规12导联心电图，作为对照。取坐位或平卧位检查，经鼻腔将食道电极插入食道，查看选择最佳位置以食道心电图P波最大，而且正负双向电压设定在15～30V之间，采取RS2、S1S1、S1S2、S1S2S3等刺激法诊断和/或治疗，要结合患者不同的情况、医师检查的目的进行。对PSVT发作期，插管后，要借助食道心电图，来快速鉴别P波与QRS波的关系，要排除有无房扑2:1传导，务必要排除或证实是否室速发作。用快于患者自身心率30-50次/分钟频率采用S1S1刺激方式（一般设定频数为5次）终止PSVT[3]，一旦终止后，还要采取S1S1、S1S2、S1S2S3、RS2等刺激法，行再次检查，监测诱发和终止间期、P波与R波、观察有无跳跃现象，进行PSVT分类。2.3房室结双经路判定标准[4]表1房室结双经路分类标准（1）SR间期突然延长>60ms“跳跃”现象。（2）快慢径交替下传。（3）假文氏。（4）PSVT发作时,食管导联心电图测量RP，间期<70ms。2.4心室预激分类：表2V1导联QRS波群分类标准（1）主波向上为A型诊断左侧旁路（2）主波向下为B型诊断右侧旁路2.5PSVT分类：表3PSVT分类（1）房室结双径路引发的房室结折返性心动过速（2）预激旁路引发的房室折返性心动过速3.结果3.1食道心房调搏后诊断结果本研究共计60例患者,其中房室结双径路人数最多，占17.1％，其次为诱发出阵发性室上性心动过速共计10例，为11.8％。将心动过速根据原因分房室折返性和房室结折返性2类。见表1、表2。表1食道心房调搏诊断结果分类例数（n）百分比（%）间歇性心室预激（A型）466.6房室结双径路2217.1阵发性室上性心动过速1011.80合计100其中房室结折返性心动过速660房室折返性心动过速440合计60100表2食道心房调搏诱发室上性心动过速分类分类例数（n）百分比（%）房室结折返性心动过速660房室折返性心动过速440合计101003.2经食道心房调搏治疗结果有2例女性，已怀孕36周，因为妊娠患PSVT，出现了因房室结折返性导致心动过速，采用快于心动过速的频率（30-50次/分钟），超速抑制刺激，及时终止了发作。3.3经食道心房调搏诊疗不良反应所有患者在插食道电极时均有不同程度恶心和咽部不适症状，15例患者在发放起搏脉冲刺激时出现胸骨后烧灼感[5]，但患者均可耐受，检查或治疗结束拔除食道电极后上述不适症状消失，所有患者检查时都没有出现严重并发症或恶性心律失常。4.讨论经食道心房调搏，也是心脏比较常见的检查方法之一，利用食道和心脏左心房，两者在解剖结构上有关，运用心脏电生理刺激仪，发放电脉冲,经鼻腔将食道电极送入,通过食道电极对心房进行调搏。李殿斌等[6]对40例PSVT患者进行经食道心房调搏终止治疗，有效率达95%。本次病例诊断和治疗结果分析显示，为房室结双径路较为多见，有22例，其次为房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速。在本研究中，有2例PSVT经治疗达到成功复律。食道调搏超速抑制PSVT无创、简单、快速、成功率高，不良反应较轻，起搏脉冲刺激时会出现胸骨后烧灼感，其原因为电流对食道肌肉的刺激所致，经休息后消失[7]。近年来，心脏射频消融技术发展快速，对快速性心律失常治疗效果明显，经食管心房调搏，开展心脏电生理的检查及治疗，对临床工作价值较大。PSVT是快速性心律失常之一，临床较为常见，患者的主要临床表现有，阵发性心悸、反复发作,但就诊时，可能症状已停止，突发突止特点是该病特有特点，患者发作后就诊，做常规心电图、甚至做24小时动态，不易监测发现,在临床上诊断带来困难。该病发生是因为折返，折返发生是因为早搏刺激导致，折返环的形成导致该病发作。临床上分类有房室折返性房室结内折返性窦房折返性=4\*GB3④房内折返性。可以通过食道调搏，来诱发出PSVT。当人工早搏配对间期延长或逐渐缩在折返环的有效不应期,可诱发出PSVT。通过食道心电图测量RP’与P’R的数值，来对PSVT进行分类，还可进一步分析旁道情况[8]。PSVT被诱发成功后，往往采取超速抑制法来终止，但对自律性PSVT是无效的，这也是该方法局限性。妊娠期患者突然PSVT发作时，患者心慌、胸闷症状明显，精神特别紧张，非常担心腹中胎儿情况。如果PSVT发作时间较长，会出现孕妇心输出量下降及其胎盘血流灌注降低，可能出现胎儿宫内缺血、缺氧情况，危及胎儿、孕妇生命，需要紧急处理。终止PSVT的方法目前在临床上已开发很多方法，例如药物疗法来抗心律失常、心房调搏来进行电生理改变、采用心脏电复律技术、刺激迷走神经来调节等。但也存在一定局限性，如有些孕妇，对迷走神经刺激未见显效，而孕妇要禁用一些抗心律失常药物，孕妇对心脏电复律易产生恐惧等。因此在PSVT发作是孕妇妊娠合并症的情况下，临床医生去开展上述治疗方法，而对患PSVT孕妇来说，经食道心房调搏治疗，无论是孕妇自己还是胎儿都没有毒副作用[9]。本次研究中，2例妊娠36周的孕妇出现了PSVT发作，及时紧急的行经食道心房调搏治疗后，PSVT立即终止发作，疗效迅速，安全易行,孕妇接受，因此，在妊娠合并PSVT情况下，经食道心房调搏是目前的首选方法。综上所述，经食管心房调搏心脏电生理诊断和治疗技术，不需要多导电生理记录仪、X线机等大型仪器设备，方法简便、安全、有效、且不良反应少等诸多优点，即可评估患者的病情，还可对疾病诊断分型,对临床治疗方案的选择有指导意义，在随访和预后判断中也发挥作用,特别是，可确定对进一步做心内电生理检查、射频消融靶点的检测等有重要指导意义，减少了心内电生理检查的盲目性，使射频消融术的成功率大幅度提高，在特殊人群中甚至能取代心内电生理检查和治疗，适合在临床上推广应用，目前广大基层医院尚未完全开展此项业务，需要不断学习新技术，推动此项检查在临床应用。参考文献[1]董馨，荣阳，王凤.食管心房调搏终止室上性心动过速的疗效分析与临床研究[J],中国医药指南杂志，2019,17（2）:54-55[2]杨海英.食道心房调搏对阵发性室上性心动过速诊断的价值[J],影像研究与医学应用杂志，2018,2(12):194-195[3]寇轩粉.食管心房调搏术用于阵发性室上性心动过速的治疗效果分析[J],数理医药学杂志,2019,32(2):184-185[4]张维龙.食管心房调搏822例回顾性分析[J]医药论坛杂志,2017,38(8):172-173.[5]赵金华.经食道心房调搏诊疗快速型心律失常的价值[J],深圳中西医结合杂志,2019,29(13):133-134[6]李殿斌，吴刚，崔志良.食道调搏治疗阵发性室上性心动过速疗效观察[J],中国医疗器械信息,2019,33(4)