老年医学科病例讨论示例VIP

××医科大学附属××医院老年医学科病例讨论记录记录日期××姓名××性别男年龄93岁病区床号11住院号××诊断：冠心病…慢性阻塞性肺疾病前列腺增生阿尔茨海默病骨质疏松帕金森病肌肉肌少症衰弱失能多重用药睡眠障碍主持人：××科主任参加者：××主任医师、××副主任医师、××主治医师、××住院医师、××护士长、××药师及进修实习人员××、××报告病史摘要：××住院医师：患者××，因“××”入院。患者有“冠心病、多发性腔隙性脑梗塞、阿尔茨海默病、前列腺增生、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、骨质疏松”等病史。患者三年余前因胸闷气喘伴下肢水肿至我科住院治疗，诊断为冠心病，后胸闷症状反复发作，长期服用“硫酸氢氯吡格雷、普伐他汀”治疗，症状时有反复。昨日患者胸闷气喘症状再次发作，活动后加重，夜间能平卧，无发热，无咳嗽咳痰，夜眠欠佳。3.查体：体温36.2℃、脉搏74次/分、呼吸20次/分、血压130/70mmHg，神志清，痴呆貌，体型中等，查体欠合作，桶状胸，两肺呼吸音低，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿，四肢肌力检查不能完全合作，肌张力略高，左巴氏征阴性。初步诊断：1.冠心病稳定性缺血性心脏病心功能Ⅲ级2.慢性阻塞性肺病3.前列腺增生4.骨质疏松5.阿尔茨海默病6.帕金森病。目前予：阿司匹林、美托洛尔、瑞舒伐他汀、培哚普利、爱普列特、坦索罗辛、阿法骨化醇、美金刚、左旋多巴治疗、唑吡坦治疗。讨论目的：患者多病共存，反复住院，住院获得性问题风险大，需拟定中长期诊疗方案。讨论意见：××主治医师：根据患者症状，考虑患者此次入院系冠心病、稳定性缺血性心脏病（SIHD）、心功能不全。SIHD的诊断包括：胸闷胸痛的临床表现：典型心绞痛或不典型心绞痛，ECG，冠脉CT，UCG：标准的运动负荷UCG，冠脉造影。治疗方面包括：鼓励维持推荐的日常体力活动水平；自我监测；教育SIHD患者遵守可能影响预后的生活方式；全面的管理压力和抑郁。药物治疗包括：1.血脂管理：减少饱和脂肪酸(小于总热量的7%)、反式脂肪酸（小于总热量的1%）和胆固醇（<200mg/d)的摄入；没有禁忌症应当开处中到大剂量的他汀治疗。2.血压管理：对于血压140/90mmHg及以上的SIHD患者，除了生活方式改变，应启动降压药物治疗，用于治疗高血压的特殊药物，应当基于患者特点，可包括ACEI和B-阻滞剂，如需要达到目标血压小于140/90mmHg，还要加其他药物如噻嗪类利尿剂或钙通道拮抗剂。3.糖尿病管理：对于选定的个体患者，例如糖尿病病程较短和预期寿命较长的患者，目标HbA1c小于7%。根据年龄、低血糖史、存在微血管或大血管并发症或并存的医学情况，某些患者HbA1c目标在7%到9%之间。4.抗血小板治疗：对没有禁忌症的SIHD患者每天用阿司匹林治疗并应当无限期地继续下去，当阿司匹林禁忌时，用氯吡格雷治疗，不推荐双密达莫作为抗血小板治疗。5.β-阻滞剂治疗：对心梗或ACS后左室功能正常的所有患者应当启动B-阻滞剂治疗并持续3年，对有心衰或既往心梗有左室功能不全(EF≤40%)的所有患者应当用β-阻滞剂治疗，除非有禁忌症。6.ACEI/ARB：对所有伴高血压、DM、LVEF≤40%或慢性肾病的患者，都应当用ACEI治疗，除非有禁忌症。另外，不推荐企图降低心血管风险或改善临床预后而补充维生素C、E、B-胡萝卜素，不推荐补充叶酸维生素B6和B12治疗高同型半胱氨酸血症，不推荐用大蒜、辅酶Q10、硒或铬治疗来降低心血管风险或改善临床预后。××副主任医师：患者高龄，实际上除了冠心病其他疾病同样对患者的生存状态存在存在威胁，属于典型的老年共病状态。老年共病指2种或2种以上慢性病共存于同一个老年人,简称为共病、多种慢性病共存或多病共存。老年医学的宗旨是以患者为中心进行全人的医护照料,强调整体性和个体化,最终目标是为了改善老年人的功能状态和生活质量,因此,也决定了对于共病的处理不是简单的疾病诊治的叠加。因此老年共病处理的原则是：1.了解患者的意愿,并在制定决策时候加以考虑。2.了解循证医学证据及其局限性。3.制定临床决策时,需要充分考虑风险、负担、获益及预后。4.决策时考虑治疗方案本身的复杂性和可行性。5.选择能使获益最大、损害最小并且能够改善生活质量的治疗方案。老年共病处理的流程:1.考虑患者本人的愿望:在同时有多个问题可以选择的情况下，尊重患者意愿非常必要的。只有符合患者愿望的方案才会得到患者的认可。2.进行老年综合评估:只有全面了解患者情况,才有可能制订出恰当的方案。CGA不只是对躯体疾病的评估,还包括对治疗、老年综合征、情绪和认知状态、日常活动功能的评估,以及对社会支持的评估。3.考虑循证医学证据：在考虑循证医学证据时,应选取那些专门针对老年人进行的研究、或者是涵盖了共病老年患者的研究。4.考虑预后：慢性病从开始干预到能让患者获益,需要一段时间。如患者预期寿命不长,不足以从干预措施中获益,则失去了干预的意义。5.考虑治疗方案的影晌,权衡利弊,做出合理取舍。6.与患者沟通，确保方案的实施：确定最终方案后,应该和老年患者和其照顾者进行沟通,确保这个方案能够被老人所接受,能够实施。7.定期随访,调整方案：共病老年患者的医学干预是一个长期、连续的过程。在实施干预方案后,需要定期评估。××副主任医师：该患者除了具体的内科疾病，还存在大量的老年问题，即老年综合征。老年综合征指老年人由多种病因共同作用而引起同一种临床表现或问题的症候群。如衰弱、痴呆、跌倒、（大小便）失禁、抑郁、谵妄、多重用药、睡眠紊乱、压疮等，该患者明显存在衰弱、痴呆、跌倒高风险、多重用药、睡眠紊乱、失能等。老年综合征需要通过老年综合评估(CGA)来识别和评估。老年综合评估全面关注与老年人健康和功能状态相关的所有问题，从医学问题、躯体和认知功能、心理状态和社会支持等多层面对老年患者进行评估。其目标人群包括有多种慢性疾病，多种老年问题或老年综合征，伴不同程度的功能损害，能通过CGA和干预而获益的衰弱老年患者；健康老人或严重疾病患者（如疾病晚期、严重痴呆、完全功能丧失）不适合做。老年综合征的干预需要通过老年医学多学科团队(GITs)，即应用“生物一心理一社会一环境一工程”的医学模式，组成由全科医师、老年病医师、康复师、护士、心理师、营养师、临床药师、社会工作者、护工、宗教工作者、患者本人及其家属等构成的多学科团队。××主任医师：如此多的老年共病及老年综合征导致患者长期住院、反复住院。由此提醒我们需要关注老年人的连续性医疗问题。老年人由于整体功能的衰退，在急性病控制或者慢性疾病急性加重转入稳定期后，需要继续进行医疗护理服务，避免病情反复或恶化。部分老年人甚至需要中长期的医疗护理照顾。所谓老年人长期照护是指老年人由于其生理、心理受损生活不能自理，因而在一相对较长的时期，甚至在生命存续期内都需要他人给予的各帮助的总称。长期照护需要向被照护者提供一系列长期性的健康服务，包括医疗护理和生活帮助。根据老人具体状况提供不同程度照顾措施，使其保有自尊、自主及独立性或享有品质的生活。服务可以是连续性或间断性，但必须针对个案的需求，通常是某种功能上的障碍，提供一段时间的服务。因此长期照护应包含诊断、预防、治疗、复健，支持性及维护性的服务。××药师：该患者明显存在多重用药（同时使用5种及以上药物，或用药与临床指征不符合）。导致患者出现多重用药的危险因素包括：1.患有3种以上疾病；2.专科诊治，处方医师多；3.使用非处方药及保健品；4.一种药物有多种商品名；自购药。有效预防及干预多重用药需要遵循以下原则：1.受益原则：要明确药物的适应证，评估药物的受益和风险,如果受益/风险小于1则不宜用药。2.五种药物原则：避免使用不必要或者不重要的药物,控制药品种类,减少不良反应。3.小剂量原则：常规剂量的一半或者更小,再根据情况逐渐增量。4.择时原则：选择最合适的时间用药,以增加疗效和减少毒副作用。5.暂停原则：如果在用药过程中怀疑出现不良反应，应该立即减量或者停药。6.及时停药原则：包括抓住减药时机，在出现弊大于利、疗效差或无效、没有用药指征及同时服用作用机制相同的几种药物的情况时需停止用药，提示药做好计划加强与其他医务人员及家属沟通与合作，一次不要减太多种药物,减药需缓慢。××护士长：该患者是有关九十多岁的长寿老人，存在多种老年共病及老年综合征，目前以中长期照护为主。护理上除了进行日常的护理工作协助其他医务工作者设计和完成治疗计划外还要处理患者和亲属之间存在的问题，成为患者和亲属的支持者，还要指导和管理护工陪护患者，为患者提供各种生活服务，此外还要重点关注患者压疮、跌倒/坠床、静脉血栓栓塞预防等。总结意见：这是一个93周岁的高龄老年人，按照有关老年人的分类已经属于长寿老年人。长寿老年人存在大量老年共病及老年综合征，其治疗获益很难判断，病情变化的风险随时发生，预后很难预测，也缺少响应的循证医学依据可以遵循，因此多属于经验性治疗，更应立足于共同决策原则，医生和患者都是决策的参与者：医生提供决策过程中所需要的医学知识和（个人）经验，患者根据医生提供的信息结合自身的价值观、喜好和需求同医生一起做出适当的决