2023抗凝各类评分标准与治疗方案

2023抗凝各类评分标准与治疗方案房颤是卒中的独立危险因素[79-80],与房颤相关的卒中与无房颤者相比，其病死率、致残率以及住院天数均显著升高[81]。因此，抗凝可明显减少血栓栓塞事件，并改善患者的预后[82-87]。率是对照组的5.6倍，风湿性瓣膜病合并房颤是对照组的17.6倍[88]。在国人中，非风湿性瓣膜病房颤引起的卒中发生率是对照组的6～8倍[89-90],而发生栓塞事件的几率为每年5%左右，其在缺血性卒中所占的比例为15%~33%[91]。肥厚型心肌病是房颤患者血栓栓塞的独立危险因素，应行抗凝治疗[92-93];心腔内有血栓或有自发超声回声现象，也是抗凝治疗的适应证[94-95]。期评估其血栓栓塞风险[42]。CHADS2评分法是根据患者是否有近龄≥75岁(Age,1分)、糖尿病(diabet险分层[96]。CHADS2积分相对简单，不足是对卒中低危患者的评分改为了2分，增加了血管疾病、年龄65~74岁和性别(女性)3个危险因素，最高积分为9分(表3)[97]。血管疾病是指心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病[79,98-99]。与CHADS2塞预测价值(表4)[97,100-101]。更准确地预测栓塞事件[100,102];房颤患者的生存曲线也与积分不相关[100],因件的年发生率较高，抗凝治疗带来的临床净获益明显[82,97,103-105]。越来越多的临床研究也提示，CHA2DS2-VASc积分≥1分[106-109],国人的临床研究也获得一致的结论[110]。在没有其他血栓栓塞危险因素的情况下，单纯女性不增加卒中的风险[111-112]。阵发性房颤与持续性或永久性房颤具有同样的危险性，其表3非瓣膜病性房颤卒中危险CHA2DS2-VASc积分[97]危险因素积分充血性心衰/左心室功能障碍(C)高血压(H)年龄≥75岁(A)糖尿病(D)卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)血管疾病(V)年龄65～74(A)性别(女性)(Sc)1总积分9CHA₂DS₂-VASc积分校正的年卒中率(%)值(INR)易波动、老年(如年龄>65岁)、药物(如联用抗血小板或险增高[114]。HAS-BLED评分能很好地预测房颤患者的出血风险，分较0分患者的出血风险比值比为8.56[115]。表5HAS-BLED评分[4临床特点高血压(H)肝肾功能异常(各1分)(A)1或2卒中(S)1出血(B)1INR值易波动(L)1老年(如年龄>65岁)(E)1药物或嗜酒(各1分)(D)1或2最高值9分能异常定义为慢性肝病(如肝纤维化)或胆红素>2倍正常上治疗窗内的时间<60%;药物为合并应用抗血小板药物或非甾传因素、基于生物标志物的出血危险评估(肌钙蛋白、生长分化因子险往往也高，这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大[109]。好的高血压(收缩压>160mmHg)、INR不稳定、合用一些可能增加出血的药物(如阿司匹林)以及酗酒等，并在开始抗凝治疗之后加强监测[42]。阿司匹林或氯吡格雷预防房颤患者卒中的有效性远不如华法林[83,109,116-117],氯吡格雷与阿司匹林合用减少房颤患者卒中、非法林[118]。此外，抗血小板治疗、尤其是双联抗血小板治疗可增加出血风险[119],与口服抗凝药物有相似的出血风险[118,120危险度降低64%,每年发生卒中的绝对危险度降低2.7%,且在卒中一级与二级预防中获益幅度相同[82]。华法林治疗可使全因死亡率降低26%。在有关NOAC的四个大型随证和肯定[84-87]。虽然华法林的抗凝效果确切，但该药也存在一卒中事件，并不明显增加出血的风险[82,109]。如INR<2.0,60岁、疾病史>2种、药物、吸烟和种族等，汇总这些临床因素为SAMe-TT2R2积分(表6)[123]。疾病史包括高血压、糖尿病、冠高的可能性越小，血栓栓塞、严重出血和死亡率也增加[124-125]。国人中的临床研究结论与此一致[126]。由于非白人即2分，国人华法林始用剂量2.0~3.0mg/d,2~4d起效，多数患者在次，抗凝强度稳定后(连续3次INR均在监测窗内),每月复查1~剂量不变，如超出范围则应调整华法林原服用剂量的10%～15%R增高的情况，若不超过3.5,可暂时不调整剂量，2d后复查IN在计算华法林抗凝治疗的稳定性TTR时,应选择不少于6个月的INR监测值进行计算，并排除最初6周的INR值。TTR<65%、或6个月内有2次INR>5.0或有1次INR>8.0、或6个月内有2次INR<1.5,均为INR不稳定[83,122,128],对于这部分时显著降低出血风险[84-87],包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯达比加群酯和华法林相比可以减少缺血性脑卒中[87]。ROCKET-AF险[120]。ARISTOTLE研究发现，与调整剂量的华法林相比，阿件的风险和全因死亡率[86]。但大出血和心血管死亡率均低于华法林[84]。应用卒中、体循环栓与华法林相近[84]。对于高龄(≥75岁)、中等肾功能受损(肌酐清加群酯剂量，避免引起严重出血事件[129]。伴有肾功能不良的房相近的预防血栓栓塞事件的疗效，并可明显减少致命性出血的风险 [130]。艾多沙班在肌酐清除率为30~50ml/min的患者中应用时，也应选择低剂量[84](表7)。对于已接受NOAC的患者，表6影响华法林抗凝强度稳定性SAMe-TT2R2积分危险因素性别(女性)(S)1年龄(<60岁)(A)1疾病史”(两种以上合并症)(M)1治疗(相互作用的药物如胺碘酮)(T)1吸烟(近2年内)(T)2种族(非白种人)(R)2总积分8者只能应用华法林进行抗凝[131]。否需要抗凝，选用华法林或NOAC均可[132]。<15或透析禁忌禁忌缺乏数据缺乏数据缺乏数据缺乏数据2.4选择抗凝药物应考虑的事项法林的4个主要随机对照研究(RE-LY,ROCKETAF,ARISTOTLE,ENGAGEAF)进行荟萃分析[102]包括42411名患者接受NOAC、29272名患者接受华法林治疗，发现NOAC(达比加群酯150mg,60mg,1次/日)与华法林相比可以明显减少卒中和非中枢性血栓栓塞19%,其中出血性卒中下降明显，全因死亡率降低10%,颅内出血疗效一致，但如果所在中心的TTR<66%与≥66%相比，NOAC降低主要出血并发症作用存有差异，提示对于华法林抗凝强度不稳定的房颤患者(TTR<66%),NOAC在保障有效性的同时，减少出血的作用更明显。低剂量NOAC(达比加群酯110mg,2次/日；艾多沙班30mg,1次/日)预防卒中和非中枢性血栓栓塞的有效性与华法林相似，出血性卒中和颅内出血的发生率减少明显。②亚洲人房颤患者抗凝治疗的特殊性亚洲缺乏大样本的前瞻性随机对照研究评估华法林预防房颤卒中的有效性和安全性。在比较NOAC和华法林的主要随机对照研究的71783名受试者中，有7650名患者来自亚洲[84-87],这些研究的亚组分析近来均已发表[133-136],为了解NOAC和华法林在中，亚洲与非亚洲房颤患者的血栓栓塞危险分层(CHADS2积分)相HAS-BLED积分分别是2.9、1.7和2.8、18[111,135]。且亚洲人群中INR<2.0者多见，非亚洲人群中IN亚洲人群[137]。在接受华法林治疗的房颤患者中，亚洲人群的卒白种人相比有较高的出血风险[138]。荟萃分析发现[139],NOAC与华法林相比，在亚洲和非亚洲人群有效性一致，与华法林相比也更安全[139]。由于不同NOAC之间塞危险评估(证据级别A);②CHA2DS2-VASc评分≥2的男性或≥3情况下，对于依从性比较好的CHA2DS2-VASc评分为1的男性和如果TTR不能维持在较高水平，或患者倾向于服用NOAC,在没有禁忌证的情况下(如机械瓣)可改用NOAC(证据级别A);(证据级别B);②CHA2DS2-VASc评分为0的男性和为1的女性房独抗血小板药物治疗用于房颤患者血栓栓塞事件的预防(证据级别A);④中度以上二尖瓣狭窄(证据级别C)及机械瓣置换术后的房颤患者但是与年轻人相比，老年患者有效抗凝治疗可带来更大的获益。稳定期(心肌梗死或PCI后1年),可单用华法林或NOAC治疗(证且出血风险大于缺血风险的患者，应考虑应用75mg/d的氯吡格雷和口服抗凝药组成的双联疗法代替为期1个月的三联疗法(证据级别冠脉缺血风险高而出血风险不高，应考虑进行大于1个月，不超过6表8外科手术及干预的出血风险分类牙科拔1~3颗牙眼科内镜+活检进桥接治疗。但近年来多项研究[148-149]显示桥接治疗与不中断评分5～6分或既往有缺血性卒中、TIA或3个月前发生外周动脉水平[150]。Re-Circuit研究是一项房颤消融围术期比较不中断华法林和不中断达比加群的头对头临床研究[151]。研究结果显示大降低77%。另一项比较利伐沙班与华法林在房颤围术期使用的头对头研究(Venture-AF)也显示利伐沙班在大出血法林治疗组[152]。根据现有的临床证据，认为不中断NOAC情况疗，需在起始治疗时给予低分子肝素或普通肝素进行桥接(证据级别④射频消融术后推荐华法林或NOAC抗凝治疗至少2个月(证据级应于术后止血后3~5h启动抗凝治疗(证据级别C)。该评分的价值在于筛查出血高危因素以利及时纠治，降低出血风险荟萃分析发现，在对照研究中大出血事件年发生率为2.1%,在观察性研究中则为2.0%[154]。纠正出血危险因素是减少抗凝出血事斑、轻微外伤后出血),中度出血(肉眼血尿、近一次服用NOAC时间在<2～4h,可口服活性炭和/或洗胃减少药单克隆抗体片段，已于2015年被美国FDA和欧洲药品管理局批准逆转达比加群的抗凝作用，不增加血栓风险[155]。研究表明[156],对达比加群抗凝治疗出血或紧急手术患者可给予5g依达赛珠单抗固定剂量静脉注射(每次2.5g,共2次，间隔不超过15min),能血活性[157],现已获美国FDA批准。在无特异性拮抗剂时可以给研究5年结果显示，左心耳封堵组主要终点(卒中、系统性栓塞、心入7天后缺血性卒中以及系统性栓塞)达到了非劣效性标准。将该类严重卒中事件减少55%[159]。这些研究结果提示左心耳封堵安全性方面，EWOLUTION注册研究证实，随着术者经验积累，入后7天内严重不良事件发生率在ProtectAF、CAP、PREVAIL和EWOLUTION研究中分别为8.7%、4.1%、4.2%和2.7%[160]。ACP封堵器多中心临床试验入选22家中心，1047例病例，手术成功率为97.3%,平均随访13个月，年血栓栓塞事件发生率为2.3%,较预期发生率降低59%,年大出血事件发生率为2.1%,较预期发生率降低61%,提示ACP封堵器可有效预防房颤卒中[161]。国产LAmbre封堵器预防房颤患者脑卒中的有效性和安全性的前瞻性、多中心临床研究共入选12个中心、153例病例，结果显示，手术成功率达99.4%,围术期严重并发症发生率为3.3%,随访1年期间缺血性脑卒中的实际发生率为1.3%,较预期发生率降低80%,提示中国房颤患者使用LAmbre封堵器预防房颤卒中安全、有效[162]。经皮缝合结扎左心耳的主要装置是LARIAT,其通过经皮连续入选1