子宫内膜息肉的诊断和治疗

子宫内膜息肉

诊断、治疗和复发预防

目录/content02临床表现03诊断04治疗概述0105复发预防定义：

子宫内膜息肉是由于子宫内膜腺体和纤维间质局限性增生隆起而形成的一种带蒂的瘤样病变，它不是真正的肿瘤，可单发，也可多发。概述01可发生于青春期后的任何年龄，多见于35岁以上妇女。不同人群的发病率有差异，约7.8%~34.9%；中国妇女发病率24%~25%；异常子宫出血患者中：21%~39%；术后复发率3.7%~10%；恶变率6%（包括不典型增生）。发病率、复发率和恶变率概述01中年以后；高血压；肥胖；糖尿病；不孕；外源性雌激素；他莫昔芬。发病高危因素概述01炎症；雌激素、孕激素失衡；增殖与凋亡失衡；基因表达异常。概述01病因增生型息肉功能型息肉萎缩型息肉腺肌瘤样息肉概述01病理无症状异常子宫出血阴道分泌物多、异味不孕02临床表现怎么又出血了？体检无症状不孕子宫异常出血03诊断经阴道超声超声造影碘油造影诊断性刮宫03诊断宫腔镜检查（金标准）04治疗观察随诊（期待疗法）：

适用于息肉直径＜1cm且无症状者，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊。

一部分息肉为功能性息肉，可随体内性激素的变化发生周期性改变，有可能随月经血脱落12

Perez等对65例宫腔镜确诊子宫内膜息肉的无症状者定期进行彩色多谱勒超声检查，随访3年后，只有6例因异常阴道出血而行TCRP术(宫腔镜子宫内膜息肉切除术)，59例免于手术处理不过要注意：研究对象为无症状的子宫内膜息肉患者04治疗以往多采取非直视下盲刮宫腔，误诊及漏诊率较高有学者认为，即使经验丰富的医师也只能刮到宫腔的70%-80%，难于准确定位而完全刮净体积过大或过小的息肉更易漏刮。Bakour等报道，刮宫可使50-85%的子宫内膜息肉漏诊宫腔镜才是诊断子宫内膜息肉的金标准刮宫术131304治疗04治疗宫腔镜手术（TCRP）：

息肉体积较大有症状，推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫(术后复发风险3.7%-10.0%)；

无生育需求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术；

恶变风险大者可考虑子宫切除术。

王晓虹：研究纳入220例子宫内膜息肉患者，根据术式分为两组：TCRP组(n=108)；传统刮宫术组(n=112)。组别传统组TCRP组例数112(%)108(%)手术时间(min)46.3±10.931.6±10.6*术中出血量(ml)63.5±23.139.6±16.2*手术一次性成功101(90.2)108(100.0)月经改善92(82.1)103(95.4)*术后并发症10(8.9)0#复发15(13.4)2(1.9)#注：与传统组比较，*P<0.05，#P<0.01王晓虹.临床合理用药杂志,2014(22):107-108.04治疗1616难题04治疗不同的手术方式复发率不同，刮宫术后息肉残留率和复发率高达50%-60%息肉多发、他莫昔芬治疗史与高复发率有关，当息肉临近内膜有异常增生或子宫内膜增殖时复发率增加术后药物预防可降低复发率05预防复发预防术后复发：周期性口服孕激素；对近期可能有生育需求的患者可考虑息肉摘除术后用COC预防近期复发；对近期无生育需求者可考虑左炔诺孕酮宫内节育系统(LNG-IUS)以减少术后复发风险。05预防复发中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组.中华妇产科杂志,2014,49(11):801-806.05预防复发COCCOC抑制HPO轴，抑制子宫内膜的增殖，从而预防术后复发LNG-IUS可从疾病的源头上多途径预防子宫内膜息肉的复发，长期疾病管理.LNG-IUS薛晖,金力.中国妇幼保健,2009,24(19):2746-2747.薛晖等：研究共纳入89例行TCRP术的子宫内膜息肉患者，术后根据患者意愿分为2组，治疗组67例，口服COC3个周期，对照组22例，未服药治疗，观察2组患者术后阴道流血情况TCRP术后口服COC减少出血05预防复发阴道流血时间(天)P<0.05王威,王晓晔.中国微创外科杂志,2013,13(3):249-251.王威等：研究共纳入116例行TCRP术的子宫内膜息肉患者，术后根据患者意愿分为3组：34例术后1个月开始口服COC12个月(COC组)，39例术后1个月放置LNG-IUS(LNG-IUS组)，43例仅行TCRP术(对照组)术后随访12个月，比较3组的复发率以及月经量及血红蛋白情况TCRP术后口服COC或放置LNG-IUS可减少息肉复发05预防复发3组间P=0.0133组间P=0.000***与对照组相比P<0.05息肉复发率(%)血红蛋白水平(g/L)少量月经者的比例(%)焦雪,等.中华妇产科杂志,2011,46(6):469-471.蔡惠兰,等.中华医学杂志,2012,92(3):200-202.LNG-IUS预防子宫内膜息肉复发的作用机理子宫内膜息肉的病因1LNG-IUS的作用机理2孕激素增厚宫颈粘液栓，降低宫腔炎症的发病率局部释放孕激素，对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用下调子宫内膜雌孕激素受体（ER、PR）的表达细胞因子及其受体失调炎症激素环境紊乱细胞增殖调亡失衡等下调细胞增殖因子Ki-67、增高细胞凋亡因子bcl-2等的表达05预防复发刘卫平,等.中国医药指南,2014(1):53-54.

研究共纳入48例行TCRP术的子宫内膜息肉患者，术后随机分为2组观察组术后立即放置LNG-IUS(24例)，对照组为单纯TCRP组(24例)，随访1年。TCRP术后放置LNG-IUS减少复发1年复发率(%)P<0.0505预防复发蔡惠兰,等.中华医学杂志,2012,92(3):200-202.

蔡惠兰等：研究共纳入21例行TCRP术的子宫内膜息肉患者，术后放置LNG-IUS，随访1年后提取内膜组织，对内膜组织ER、PR进行免疫组化半定量分析TCRP术后放置LNG-IUS可以减少子宫内膜ER、PR的表达05预防复发ArnesM,etal.AnticancerRes.2014May;34(5):2319-24.LNG-IUS可治疗子宫内膜增生性息肉

对59例子宫内膜息肉患者，采用三种方式进行治疗，18例放置LNG-IUS，21例口服醋酸甲羟孕酮(MPA)6个月，21例只观察随访，比较3种方法治疗子宫内膜息肉的情况研究结果显示：LNG-IUS可有效治疗子宫内膜增生性息肉，优于口服孕酮或观察随访子宫内膜增生性息肉消失的患者比例05预防复发郑庆红,等，中国妇幼保健.2012.27(2):236-238

随诊103例因乳腺癌服用他莫昔芬的妇女，随机分为2组，55例在服用他莫昔芬前放置LNG-IUS，48例作为对照组。治疗前及他莫昔芬治疗12个月后，检查子宫内膜厚度及病理LNG-IUS预防他莫昔芬所致子宫内膜息肉05预防复发发生子宫内膜息肉(%)P=0.02结果LNG-IUS组对照组P诊断不清（取样太少）4(5.7％)4(5.5％)>0.05萎缩28(40％)46(64％)<0.05增殖/分泌4(5.6％)4(6％)>0.05蜕膜样变30(43％)－<0.05子宫内膜息肉4(5.7％)14(19％)<0.05内膜增生（非不典型子宫内膜增生)－4(5.5%)<0.05KesimMD,etal.Climacteric.2008Jun;11(3):252-7.

对照研究，共纳入142例正在接受他莫昔芬治疗的女性，70例置入LNG-IUS，72例为对照组，随访3年的结果：LNG-IUS显著降低他莫昔芬诱发子宫内膜息肉风险05预防复发其他需要注意的问题绝经期子宫内膜息肉

子宫内膜息肉也是引起绝经期异常子宫出血和子宫内膜厚的常见原因之一。绝经后内膜息肉的组织学改变与绝经后子宫内膜不同，前者较少随卵巢功能的衰退表现萎缩，息肉大部分仍表现为不同程度的增生，因此，对绝经期子宫内膜息肉应选择手术治疗（宫腔镜电切）。05预防复发其他需要注意的问题乳腺癌内膜息肉

乳腺癌术后为预防复发，很多患者服用三苯氧胺（他莫昔芬，TMX），长期服药可使子宫内膜癌的罹患风险成倍增加。有研究显示，乳癌术后长期(2.5年以上)服用TMX的患者，子宫内膜息肉的发生率高达23％，子宫内膜癌的发生率达4.71％。减少发生可用定期黄体酮撤退或放置曼月乐环。05预防复发

小结

经阴道超声和超声宫腔造影是诊断子宫内膜息肉的有效方法，目前宫腔镜检查是诊断子宫内膜息肉的金标准；宫腔镜下切除（TCRP）是治疗子宫内膜息肉的可靠方法；术后复发风险较高，约3.7%-10.0%。对近期有生育需