武汉市互联网医疗保健信息服务前置审核申请表(1.1.3)_第1页
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武汉市互联网医疗保健信息服务前置审核申请表申请单位武汉九千年中医门诊部申请日期2013-12-14武汉市卫生和计划生育委员会制填写注意事项1、用词简明，内容准确，字迹清晰工整，不得涂改。2、需逐项填写，不得漏项。如无法填写需加以说明。3、产品名称等均应填写全称，勿用简称。4、单位名称应填写企业在工商行政部门依法登记的企业名称。5、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及《互联网医疗保健信息服务管理办法》。网站主办单位：武汉九千年中医门诊单位性质：□医疗卫生机构□事业单位□社会团体□企业：○国企○私企○外企□其他说明：单位注册资金（单位：万元）注册地点：单位通信地址：邮编：单位法人姓名：性别：身份证件类型：证件号码：网站负责人姓名：性别：身份证件类型：证件号码：联系人姓名：电话：传真：电子邮箱：网站（频道）名称：网址：网站IP地址：网站（办公）设置地点：网站服务器设置地点：□境内：□境外：网站类别：服务性质：□非经营性□经营性（提供收费标准及经营栏目附件）内容分类：□普通□性知识□性科研是否与其它网站链接：□是链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）：□否预定开始提供服务日期：年月日申报单位保证书本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法，所附资料中的数据为检测得到的数据，同时，在提供互联网医疗保健信息服务时，严格遵守法律法规要求，依法提供相关信息服务，如有不实或违法违规之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位签章申请单位法定代表人（签字）年月日年月日须提交的送审材料（一式一份,请在所提供资料前的□内打“√”）□1、《武汉市互联网医疗保健信息服务申请表》；□2、主办单位基本情况介绍；□3、从事互联网医疗保健信息服务专业人员名单及相关人员资格证书；□4、健全的网络与信息安全保障措施；□5、网站域名注册的相关证书证明文件（复印件）；□6、对网站历史发布信息（至少一年）进行备份和查阅的相关管理制度、技术实现手段及执行情况说明和保障声明；□7、网站栏目设置情况说明；□8、在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及操作说明；□9、保证医疗保健信息来源科学、准确的管理措施、情况说明及相关证明，对网站开展医疗保健信息服务的诚信守法承诺，以及对网站发布的全部信息内容（包括链接）的合法性、真实性等信息安全担负完全责任的声明。主审人意见签字:年月日主管领导意见签字:年月

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