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文档简介

医疗器械产品自由销售证明书申请表申请者：台州市食品药品监督管理局填表说明1．申请表应打印，填写内容应完整、清楚、整洁，不得涂改。2．按照《医疗器械产品自由销售证明书申办须知》报送资料。报送的资料应按本申请表规定顺序排列，并标明顺序号，装订成册。3．表中产品名称、生产企业和注册证号，系指已获食品药品监督管理部门批准的医疗器械产品注册证及其附件中的相关内容。表中填写不下时，可附件，但需在表中相应栏目注明。4．请在“所附资料”栏对应项目右侧括号内划“√”，如“所附资料”栏中的项目不适用，请标明“不适用”。5．如有在本申请表所列之外的特殊情况，请在“其它需要说明的问题”栏写明具体情况并列出所附文件目录。

产品名称中文：英文：规格型号中文：英文：注册情况注册证号：销往国家生产企业名称中文：英文：地址中文：英文：电话邮编出口企业名称中文：英文：地址中文：英文：电话邮编申请者名称地址电话邮编传真联系人所附资料1．生产企业《医疗器械生产企业许可证》或第一类医疗器械生产企业登记表（备案表）（复印件）（）

2．《医疗器械注册证》（复印件）（）

3．生产企业或授权的出口企业营业执照（复印件）（）

4．生产企业或授权的出口企业的进出口资格证明文件（复印件）（）；5．《医疗器械产品自由销售证明书》的电子文档（）6．出口产品符合进口国（地区）的法规、标准或合同要求的承诺书及相关证明文件（）其它需要说明的问题申请者保证书本产品申请者保证：本申请表中所填写内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿承担由此产生的法律责任。申请者（盖章）

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