慢性心衰的临床评课件

慢性心衰的临床评估及治疗判断心脏病的性质及程度1.病史：呼吸困难就诊者，详细询问何种情况下发生的。A.体力劳动还是休息状态下发生。B.是否存在阵发性夜间呼吸困难，有无熟睡后突然胸闷、气急而被迫坐起的表现。C.是否伴有夜间阵发性咳嗽，咳泡沫痰或气急；是否伴有食欲不振、恶心呕吐，腹胀、便秘及上腹疼痛〔如疼痛，继续询问既往有无肝炎病史〕等病症。D.询问病人最近的尿量情况。E.询问近期是否有发热，咳嗽，情绪冲动，过度的体力劳累，钠盐摄入过多，静脉补液过多，过快，不恰当停用利尿剂或降血压药物等一些诱因。F.还应询问患者是否有房颤等心律失常，既往是否有心脏病〔冠心病、风湿性心瓣膜病等〕。2.接诊时了解患者有无水肿，夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸心衰的常规检查1.实验室检查：肝功能〔淤血性肝病时，有血清球蛋白、转氨酶增高〕；电解质〔长期利尿，可至低钾、低钠〕等检查。2.心脏超声：可用于〔1〕.诊断心包，心肌及心脏瓣膜病。〔2〕.定量分析心脏的结构及功能指标〔室壁厚度，室壁运动，瓣膜狭窄、关闭不全程度；左室射血分数LVEF，左室舒张末期容积LVEDV和左室收缩末期容量LVESV〕。〔3〕.区别舒张功能不全和舒张功能不全，LVEF<40%提示左室收缩功能不全。〔4〕.估测肺动脉压。〔5〕.为评估治疗效果提供客观指标。3.心电图：心衰本身无特异性心电图改变。可提供既往心肌梗死，左心室肥厚，广泛心肌损害及心律失常等信息。还可判断是否心脏不同步〔房室，室间和室内运动不同步〕。4.X线胸片：提示心脏增大，肺淤血，肺水肿等及原有肺部疾病的征象。5.生物学标志物：〔1〕.血浆利钠肽BNP可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。〔2〕.心肌损害标志物：肌钙蛋白可用于诊断原发病如AMI，也可对心衰病人作进一步危险分层。心衰的特殊检查1.心脏磁共振〔CMR〕：CMR检测心腔，心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经心超不能做出诊断时，CMR为最好的替代影像检查。对于复杂的先天性心脏病患者为首选检查。2.冠状动脉造影：适用于心绞痛，MI或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性和非缺血性心肌病。3.核素心室造影及核素心肌灌注：前者可准确测定左室容量，LVEF及室壁运动；后者可鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。4.经食道超声心动图：适用于经胸超声窗不够而CMR不可用或有禁忌症时，还可用于检查左心耳血栓，但有病症心衰患者慎用。判断心衰的程度1.NYHA〔美国纽约心脏学会〕心功能分级：心衰病症的严重程度与心室功能的相关性较差，但与生存率明确相关，轻度病症的患者仍可能有较高的住院和死亡风险。I级：活动不受限，日常体力活动不引起明显气促，心悸。II级：活动轻度受限，休息无病症，日常活动可引起明显气促，心悸。III级：活动明显受限，休息可无病症，轻于日常活动即引起显著气促，心悸。IV级：休息时也有病症，稍有体力活动病症即加重。任何体力活动均引起不适。如无静脉给药，可在室内或床边活动为IVa级；不能下床并需要静脉给药为IVb级。6分钟步行试验：评定患者运动耐力。6分钟步行距离<150m为重度心衰；150~450为中度心衰；>450为轻度心衰。慢性HF-REF〔射血分数下降心衰〕的治疗一、一般治疗〔一〕：去除诱发因素：各种感染〔尤其上呼吸道感染和肺部感染〕、肺梗死、心律失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及损害心肌功能的药物均可引起心衰，应及时处理或纠正。〔二〕监测体质量：每日测定体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在3d内体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠，水潴留〔隐性水肿〕，需要利尿或加大利尿剂的剂量。〔三〕：调整生活方式：1.限钠：对控制NYHAIII~IV级心衰患者充血病症和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重患者，限制钠摄入<2g/d。一般不主张将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。2.限水：严重低钠血症〔<130mmol/L〕患者液体摄入量应<2L/d。严重心衰液体限制在1.5~2L/d有助于减轻病症和充血。轻中度患者限制液体并无益处。3.营养和饮食：低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体质量。严重心衰患者消瘦〔心脏恶病质〕者，应给与营养支持。4.休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深静脉血栓形成。临床病症改善后，鼓励其体力活动，防止肌肉“去适应状态〞〔废用性萎缩〕。NYHAII~III级患者可在康复专业人员指导下进行运动训练。5.心理和精神治疗：抑郁、焦虑和孤僻在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预后因素。心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。〔三〕β受体阻滞剂：研究说明，长期应用〔>3个月〕可改善心功能，提高LVEF；治疗4~12个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。Β受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就能显著降低猝死率。1.适应症：结构性心脏病，伴LVEF下降的无病症心衰患者，无论有无MI，均可使用。有病症或曾经有病症的NYHAII~III级、LVEF下降、不全稳定的慢性心力衰竭患者必须终身应用，除非有禁忌症或不能耐受。NYHAIva级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可使用。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反响性呼吸道疾病患者禁用。2.应用方法：LVEF下降的心衰患者一经诊断，病症较轻或得到改善后应尽快使用β受体阻滞剂。起始剂量宜小，一般目标剂量的1/8，每隔2~4周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化。这样用于方由β治疗心衰发挥的生物学效应所决定的。初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发加重心衰，为防止这种不良影响，起始剂量须小，递加剂量需慢。静息心率是评估心脏β的指标之一，通常心率降至55~60次/分的剂量为β应用的目标剂量或最大可耐受剂量。3.不良反响：〔1〕低血压：一般出现于首剂或加量后24~48h内，通常无病症，可自动消失。首先考虑影响血压的药物，如减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量。如低血压伴有低灌注病症，那么应将β减量或停用。〔2〕液体潴留和心衰恶化：用药期间如心衰轻度或中度加重应加大利尿剂的用量。如病情恶化，且与β应用和加量有关，宜暂时减量或退回至前一剂量。如病情恶化与β无关，那么无需停用，应积极控制加心衰加重的诱因。〔3〕心动过缓和房室传导阻滞：如心率低于55次/分，或伴有眩晕等病症。或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。〔四〕地高辛：洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内钠离子水平升高，促进钠离子和钙离子交换，提高细胞内钙离子水平，发挥正性肌力作用。目前认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌系统活性，发挥治疗心衰的作用。一些早期临床试验结果显示，轻、中度心衰患者均能从地高辛治疗中获益，停用地高辛可导致血液动力学和临床病症恶化。但地高辛对心衰患者总病死率的影响为中性。心衰伴快速心室律房颤患者，地高辛可减慢心室律。1.适应症：适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI〔或ARB〕、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF<=45%，仍持续有病症的患者，伴有快速心室律，剂量可增加至0.375~0.5mg/d。应严格监测地高辛中毒等不良反响及药物浓度。〔五〕醛固酮受体拮抗剂：醛固酮对心肌重构，特别是心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和重叠于AngII〔血管紧张素II〕的作用。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象〞。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。1.适应症：LVEF<=35%、NYHAII~IV级的患者；已使用ACEI〔或ARB〕和β受体阻滞剂治疗，仍持续有病症的患者；AMI后，LVEF<=40%，有心衰病症或既往有糖尿病病史者。2.应用方法：从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐大剂量。3.本卷须知：血钾>5.0mmol/L、肾功能受损患者不宜使用。使用后定期监测血钾和肾功能。如血钾>5.5mmol/L，应减量或停用。〔六〕：伊伐布累定：该药是心脏窦房结起搏电流的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖方式抑制窦房结起搏电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减慢，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。1.适应症：适用于窦性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已到达推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然>=70次/分，并持续有病症〔NYHAII~IV级〕，可加用伊伐布雷定。不能耐受β受体阻滞剂、心率>=70次/分的病症患者，也可使用伊伐布雷定。2.应用方法：起始剂量2.5mg、2次/d，根据心率调整用量，最大剂量7.5mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分。不良反响：心动过缓、光幻证、视力模糊、心悸、胃肠道反响等。〔七〕神经内分泌抑制剂的联合应用：〔1〕ACEI和β受体阻滞剂的联用：两药合用称之为“黄金伙伴〞，可产生相加或协同的有益效应，使死亡危险性进一步下降。两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，才能发挥最大益处，β受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的ACEI。在一种药低剂量根底上，加用另一种药，比单纯加量获益更多。Β与ACEI可在1d中不同时段服用。〔2〕ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用：临床研究证实，两者联合进一步降低慢性心衰患者的