起源于主动脉窦内的反复单形室性心动过速和或调频室早的心电图特点和射频消融治疗

起源于主动脉窦内的反复单形室性心动过速和或调频室早的心电图特点和射频消融治疗

大多数快速性心律失常的碎石性治疗具有很高的治愈率，是治疗的首选。特发性室性心动过速(简称室速)和/或频发室性早搏(简称室早)最常起源于右室流出道间隔部,其射频消融治疗已较成熟,有很高的成功率和安全性。但起源于主动脉窦内的室早和/或室速的电生理特征及射频消融治疗报道较少,笔者报道35例此类心律失常的心电图特点和射频消融结果。1数据和方法1.1患者性别、年龄2001年1月至2005年6月,共对35例患者进行了射频消融治疗,男16例、女19例,年龄25~65岁。所有患者伴有不同程度的心悸、胸闷或发作性黑矇、晕厥,抗心律失常药效果不佳。入院各项检查排除器质性心脏病,包括行冠状动脉造影未见异常。1.2心律失常发作时表型检查入院后常规行12导联心电图和24h动态心电图检查,分析心律失常发作时体表12导联心电图QRS波的特点,胸前导联R波移行及V1导联和V2导联R高度/S高度。1.3室性心律失常以激术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期,心内电生理标测电极放置与其它文献报道一致。行心室分级递增和程序刺激(包括静脉滴注异丙肾上腺素)诱发室速和/或室早。起源于左冠状动脉窦内的室性心律失常以激动顺序标测为主(左冠状动脉窦内难以起搏心室),而起源于无冠状动脉窦内和左冠状动脉窦下的室性心律失常以激动顺序标测为主,激动顺序标测和起搏标测相结合的方法进行消融。常规在右室流出道放置一条四极标测电极,温控消融导管经股静脉放置右室流出道,经股动脉放置在冠状动脉窦内进行激动和/或起搏标测,激动顺序标测以标测到最早V波明显提前于体表心电图QRS波(≥28ms)为靶点,起搏标测以12导联心电图QRS波与室速和/或室早发作时心电图QRS波完全一致或极为相似处为靶点。温控50~55℃、功率20~40W、短时间分次放电方式消融,放电10s内室速和/或室早消失为有效靶点。成功消融终点为基础状态或静脉滴注异丙肾上腺素后均不能诱发室速和室早。消融前行冠状动脉造影明确靶点与冠状动脉开口的位置关系,消融后再次行冠状动脉造影了解其血运状况。1.4术后心电监护术后口服Aspirin0.1,每天1次,1个月。术后心电监护24h,次日行24h动态心电图及心脏超声心动图检查,出院后门诊定期复查心电图、动态心电图及超声心动图。2结果2.1主动脉窦点所有患者24h动态心电图记录室早均在1万次以上,10例反复单形性短阵室速伴频发室早,23例频发单形性室早,2例阵发性室速。室性心律失常起源于左冠状动脉窦内的30例,心电图特点:Ⅰ及aVL导联为rs或rS波23例,QS波7例;Ⅱ、Ⅲ、aVF胸前导联R波移形区在V1导联(3例),V2导联(19例),V3导联(8例)。V1导联R高度/S高度1.29±0.36(0.80~2.83)。2例主动脉根部左冠状动脉窦下起源的心电图特点和左冠状动脉窦内起源的基本相同,但V5、V6导联有S波。3例无冠状动脉窦起源的心电图特点:Ⅰ和aVL导联为Rs(2例)和R波(1例),胸导联R波移行区在V3导联(3例)。2.2主动脉构建及手术成功率根据室性心律失常的体表ECG特点及右室流出道参考电极标测结果,25例明确在左室流出道而直接标测消融。有7例在右室流出道未标测到理想靶点,消融导管在左冠状动脉窦内标测到成功靶点;3例患者心电图Ⅰ和aVL导联为Rs或R波形,Ⅱ、Ⅲ和aVF导联为R波形,胸导联R波移行区在V3导联,在右室流出道标测到较理想靶点,放电后室早消失,但停放电后1min内恢复,最终在主动脉无冠状动脉窦内消融成功。成功靶点呈小A大V波,最早激动点较体表室速和/或室早发作时心电图QRS波提前26~55ms,中位数32ms,起搏时12导联心电图QRS波与室速发作时心电图QRS波完全或基本一致,在该点放电室速和/或室早消失。成功靶点距左冠状动脉开口8~15mm,中位数9mm。35例患者中34例消融成功,1例患者标测到理想靶点在左冠状动脉开口处而未消融成功。1例患者消融结束时出现胸闷痛,Ⅰ、aVL导联及V1~V6导联ST-T抬高呈单向曲线,冠状动脉造影示左冠状动脉前降支近端99%狭窄,经冠状动脉成形术和支架植入术后症状缓解。手术操作时间为65~120min,中位数93min;X线曝露时间为12~30min,中位数18min。2.3术后护理术后心脏超声心动图检查显示主动脉瓣及瓣下结构与功能均未受影响。随访2~29个月,无复发及胸痛发作病例,也无严重并发症发生。3其他导联的识别意义主动脉窦内特发性室速和/或频发室早是一种少见的心律失常,其临床及电生理表现异于左室间隔部特发性室速,而与右室流出道特发性室速类似。临床上常表现为反复单形性室速,可伴发单形性室早,对抗心律失常药物治疗效果欠佳,明显影响生活质量。Hachiya等认为左室流出道特发性室速的心电图特征通常表现为心电轴右偏;Ⅰ导联以S波为主,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为高振幅R波,胸导联R波移行早;如V5、V6导联为高振幅R波,无S波,则成功消融靶点常在左冠状动脉窦内;如V5、V6导联有S波,则成功消融靶点常在主动脉瓣下。本组患者心电图特征与文献报道一致,值得注意的是本组患者中有7例aVL导联以S波为主,笔者认为这一点也有助于起源于左冠状动脉窦的反复单形性室速的定位。Ouyang等认为V1或V2导联R高度/S高度≥30%有助于判断起源于左冠状动脉窦的反复单形性室速,本组病例显示V1导联R高度变异大,对鉴别起源于左冠状动脉窦的反复单形性室速作用有限,本组病例V2导联均有明显R波,且全部病例R高度/S高度≥0.8,这一点可能有助于判断起源于左冠状动脉窦内室速。左冠状动脉窦内的起搏通常较难,故本组患者采用激动标测为主,起搏标测为辅的方法寻找靶点,效果良好。本组2例患者在右室流出道标测到相对理想靶点,放电过程中室早消失,但停放电后1min内室早又恢复,最终成功消融位于左冠状动脉窦内。由此得出两点提示,第一,右室流出道后上间隔部在解剖上毗邻于左冠状动脉窦,如在右室流出道标测到相对理想靶点而反复消融效果不佳,应考虑到左冠状动脉窦内起源的可能;第二,如增加消融的深度,经右室流出道消融左冠状动脉窦内起源的反复单形性室速和/或频发单形性室早是可能的。本组患者手术操作时间及X线曝露时间均稍长于右室流出道室速的射频消融,这与左室流出道室速病例较少,仍须积累经验有关。本组1例患者术中发生严重并发症,该患者冠状动脉为右优势型,左冠状动脉细小,导致左冠状动脉前降支严重狭窄的原因可能与消融导管误插入左冠状动脉过深损伤内皮有关。提示在左冠状动脉窦内消融时,要小心操作大头导管,避免进