先天性心脏病复合畸形介入治疗术后并发症的护理

先天性心脏病复合畸形介入治疗术后并发症的护理

随着心理胃管介入治疗方法的广泛发展和不断成熟，临床工作者在不断实现的经验基础上，将介入治疗技术应用于各种复杂的先天性心脏病儿童的治疗，取得了满意的效果。现将广东省人民医院心儿科2000年6月~2005年7月完成的42例先天性心脏病复合畸形患儿介入治疗术后并发症的护理经验总结如下。1临床数据1.1肺动脉瓣狭窄,ps加房间隔缺损,asd和旋转相关病各的诊断情况本组42例,均为经胸超声心动图(TTE)确诊为先天性心脏病复合畸形的住院患儿,男19例,女23例,年龄1~12岁,平均4.8±3.2岁,体重9.5~31kg,平均15.24±5.3kg。术前经胸超声心动图TTE诊断为肺动脉瓣狭窄(pulmonarystenosis,PS)加房间隔缺损(atrialseptaldefect,ASD)14例;PS加动脉导管未闭(patentductusarteriosus,PDA)8例;ASD加PDA9例,其中1例合并轻度主动脉瓣狭窄;PS加室间隔缺损(ventricularseptaldefect,VSD)1例;VSD加PDA6例;VSD加ASD4例,PS均为瓣膜型,ASD均为继发孔型,缺口边缘距二尖瓣和房顶均≥4mm;VSD为膜周部。合并房间隔缺损或室间隔缺损的患儿于手术前1天开始口服阿斯匹林5~10mg/(kg·d)。1.2术后并发症及术后发生情况在氯氨酮基础麻醉、1%利多卡因局部麻醉基础下进行手术。PS加ASD组,先行肺动脉球囊扩张术(percutaneousballoonpulmonaryvalvuloplastyPBPV),后行ASD堵闭术。PS加PDA组,先行PBPV术,后行PDA堵闭术。ASD加PDA组,其中4例先行PDA堵闭术,再行ASD堵闭术,另5例反之。PS加VSD组,先行PBPV术,后行VSD堵闭术。VSD加PDA组,先行VSD堵闭术,后行PDA堵闭术。VSD加ASD组,先行VSD堵闭术,后行ASD堵闭术。42例患儿均治疗成功,介入治疗成功率100%。术后即刻1例有少量残余分流,术后随访残余分流消失;2例患者术后发生Ⅰ度房室传导阻滞合并右束支传导阻滞2例,1例发生结性心律,1例偶发房性早搏及室性早搏,经用甲基强的松龙、地塞米松、护心通治疗后恢复正常;1例发生机械性溶血,2例发生穿刺部位渗血,1例血栓形成,1例发生臂丛神经损伤,均经治疗护理后痊愈,无严重并发症发生。2并发症的预防和护理2.1术后处理及随访可因直接机械刺激而产生,也可因介入治疗突然改变血流动力学而诱发。VSD封堵术心律失常的发生率较外科手术高。少数VSD患者(约3%)在手术后24~48h内有短暂的左束支传导或右束支传导阻滞,可能与封堵器引起局部组织短暂的水肿有关,一般只需严密观察,72h内水肿会减轻消失,束支阻滞可以自动恢复。另外,球囊扩张导管经右心房、右心室到达肺动脉分支过程中可引起快速室性心律失常或窦性静止及房室传导阻滞等并发症,一般为一过性,因此,术中要加强心电监护,提醒医生轻巧、谨慎操作;术后重视患儿的主诉,持续心电监护24h,合并VSD时,心律失常以术后3~5d发生最为严重。术后24~48h做24h动态心电图检查,经常听心率,如发现频发室性早搏、二联律、房室传导阻滞等情况,立即报告医生并及时处理。遵医嘱使用白蛋白、激素、能量合剂、护心通等药物治疗,以达到营养心肌、改善心肌缺血、消除心肌水肿的目的,同时嘱患儿卧床休息,避免剧烈运动。本组术后有2例发生Ⅰ度房室传导阻滞合并右束支传导阻滞,1例发生结性心律,1例偶发房性早搏及室性早搏,均经用甲基强的松龙、地塞米松、护心通治疗后恢复正常。同时为防止突发事件,应备好抢救药品、物品,以及做好安装临时起搏器的准备。2.2术后处理新生儿的血常规及护理本组1例于术后24h内发生,表现为排出茶色、酱油色或红色小便。机械性溶血常见于合并PDA或VSD堵闭术后,多是由于封堵器型号选择不当或位置选择不合适,释放后有残余分流,血细胞遭受机械性破坏造成的。因此术后24h严密观察患儿的尿液颜色、深浅度及尿量变化,术后3d内送检尿常规,必要时送检血常规,以便及时发现病情变化,及时处理;密切观察患儿的生命体征、神态、脸色的变化及皮肤黏膜有无黄染和出血点及心脏杂音变化;保持静脉通道通畅,一旦发生溶血,遵医嘱应用皮质激素,并用碳酸氢钠碱化尿液,保护肾功能;鼓励患儿多饮水、多排尿;贫血严重者应输血治疗。如仍有难以控制的溶血,需行外科手术将封堵器取出。本组患儿2d后溶血停止。术后即刻1例有少量残余分流,术后随访残余分流消失。2.3选择正确的压压方法,严格按照手术时机进行本组有2例穿刺部位渗血。由于术中应用肝素,拔管后压迫位置不当,压迫时间不够或全麻患儿下肢活动引起局部出血,少量出血造成局部血肿。因此操作者动作应轻柔、娴熟,导管型号应根据病情、手术的大小酌情选择;采用正确的按压方法,按压部位应在穿刺点上近心端,应用食指、中指、无名指的指尖或拇指的指腹压迫,以不出血为宜,按压时间30min~1h;密切观察患儿的生命体征、面色及伤口敷料,如发现患儿出现血压偏低、脸色苍白、敷料渗血、烦躁不安等失血症状,立即报告医生处理。全麻患儿即将清醒时,多出现躁动,哭闹不安,易造成按压部位偏转,引起出血。幼儿可按医嘱予苯巴比妥钠肌肉注射,年长儿可采用讲故事、看图片、听音乐等转移法。保持穿刺侧肢体制动6~8h,24~48h卧床休息。2.4术后观察方法因介入导管及器械损伤血管内膜而致局部血栓形成,栓塞下肢血管。因此术前1d及术后按医嘱口服肠溶阿司匹林,术中股动脉鞘插入后,给肝素钠100U/kg体重稀释后静脉注射,术后严密观察足背动脉搏动及肢皮温度、下肢皮肤的色泽,并与对侧对照,如有异常,按医嘱采用静脉溶栓治疗,先用尿激酶4~8万U加生理盐水3~5ml静脉注射,然后以4~8万U尿激酶加5%葡萄糖20ml以恒速泵4~6h泵入。同时密切观察药物疗效。合并VSD或ASD时,术后脐旁皮下注射速碧凝2次,隔12h一次。本组有一例患儿患侧肢体足背动脉未触及且皮温较冷,经积极有效的治疗护理后,术后24h足背动脉搏动较强,皮温恢复正常。2.5不适应床也患儿术后需去枕平卧4h,穿刺侧肢体制动6~8h。因不适应床上小便,常哭闹不安。可湿热敷膀胱区或医护人员用手压住穿刺点的敷料抱住患儿,如同半卧位,让其在床上或床边小便。2.6调整肢体肢体肢体位置本组有1例。是由于操作时间长,小儿上肢固定姿势不良导致臂丛神经损伤,术后经物理治疗后痊愈。因此,术中应注意使患儿手臂上举姿势处于舒适体位,手臂外展不超过90°,避免神经血管牵拉受压,随时观察肢端血循环及受压部位,及时调整体位。术后应注意倾听患儿主诉,指导患儿做上肢活动,如屈伸运动及上举运动,活动以不出现疼痛为宜,并观察双上肢活动情况,发现异常及时处理。3微创治疗介入性心导管术已成为先天性心脏病治疗的一个重