徐仲英教授三维超声在先心病介入治疗中的应用

徐仲英教授三维超声在先心病介入治疗中的应用

5药膜性膜部瘤的封闭工艺阜外心脏病医院徐忠英教授表示，vsd封闭技术已成为全心病的先心病干预治疗技术。本文重点研究了动静脉轨迹的建立、大型膜部瘤的处理、小vsd密封适应证的掌握和技术特征等。他介绍说，轨道建立包括找VSD左室面开口、导丝上肺动脉、圈套器抓取3个步骤。一般来说，缺损直径越大且不合并膜部瘤的病例，导丝、导管容易通过VSD；缺损较小或合并膜部瘤右室面多发小孔的病例，导丝往往不容易寻找和通过VSD。他们的经验是：(1)左室造影时利用胸椎或其他标记对VSD开口定位，同一体位透视下寻找开口，以减少尝试次数，缩短透视时间；(2)当用右室多发孔右冠导管不容易通过时，可将猪尾导管头端圆圈切掉一半；(3)尽量选用泥鳅导丝（150cm或260cm均可）。处理合并巨大膜部瘤病例时，由于其位置、形态、大小、破口，以及与周围临近结构关系的多样性，使具体封堵方法上有其特殊性。他们的经验是：(1)封堵前加强超声及造影测量，除常规观察VSD大小、部位外，还应注意观察膜部瘤的位置、大小，瘤壁的厚度、活动度，左右室破口部位、数量、方向，以及瘤体与三尖瓣、主动脉瓣的关系等。(2)合理选择封堵部位及封堵器的型号。巨大膜部瘤呈“囊袋状”居多，部分呈“大漏斗状”，往往右室面有多个破口。他们认为，国产对称型膜部VSD封堵器由于阻流面积大，对这类病例封堵效果较好，残余分流率低。临床上直径在3～5mm左右的小VSD很常见，这类病人大多数无症状，是否应该接受封堵治疗？他们认为，如果有左心负荷增加的征象，如LVEDD增大，EKG示电轴左偏，左室高电压，左室肥厚，X线胸片示左室增大等，都可以进行封堵治疗，以防止VSD有关的肺动脉压升高，或发生感染性心内膜炎和主动脉瓣返流等危险。6实时三维超声心动图阜外心血管病医院王浩教授介绍说，随着计算机速度的进一步提高，心脏三维重建速度也由过去的数十分钟缩短为近乎实时状态。三维超声心动图在心脏结构及异常的显示方面体现了其优越性。其优点是临床医师无须了解心脏的各个切面，直接通过三维超声心动图即可读懂心脏的内部结构及异常，沟通更加直接和快捷。在先心病介入治疗时，实时三维超声能立体显示房、室间隔缺损的部位、形态、大小，以及与周围结构的毗邻关系，确定患者是否适合介入治疗，帮助筛选病例。由于实时三维可将缺损以“面对面”方式显示出来，对于显示缺损是否为圆形、椭圆形、不规则形极有帮助。同时，可立体显示缺损与周围结构的毗邻关系及运动状态下缺损形态的改变。彩色多普勒三维超声可同时显示血流通过缺损口的形态，从右室面观察室间隔缺损可显示彩色血流自缺损口蜂拥而出的动态过程，这些信息对于术前选择病例及合适的封堵伞均有帮助。7超声心动图检查第四军医大学西京医院的张军教授介绍说，20世纪80年代后期，超声心动图技术凭借其对心脏结构观察的独特性和敏感性，逐渐成为先天性心脏病封堵术中必不可少的监测手段。经食道超声心动图（TEE）能准确观察心内缺损的位置，精确测量其大小以选择合适的封堵器并指导其释放。但TEE是一种半创伤性的介入方法，有时由于封堵时间较长而令患者难以忍受。一些患儿因TEE探头过大，一些成人患者因会厌过于敏感，无法行TEE检查。经胸超声心动图（TTE）可免去患者因行TEE的痛苦，减少TEE的并发症，可以扩大先天性心脏病封堵的适用范围。(1)TTE在VSD封堵术的作用。封堵术前的病例筛选及封堵器的选择原则：观测VSD超声心动图使用条尽量选用较高频率的探头，组织谐波技术。封堵术前二维超声心动图常用切面：胸骨旁或心尖部五腔切面；大血管短轴切面；非标准胸骨旁左心室长轴切面。观测内容：VSD的类型、形态及边缘情况；舒张期测定VSD大小，彩色多普勒观测分流束宽度。室间隔缺损封堵术适应证：膜周、肌部及部分嵴内室间隔缺损；VSD左室侧<12mm并>2.5mm；右室侧>2mm；室间隔缺损边缘距主动脉瓣及三尖瓣>1～1.5mm；室水平为左向右分流；无主动脉瓣返流及中度以上三尖瓣返流；年龄>3岁；无其他需手术治疗的并发心内畸形。(2)TTE在封堵术中的应用。封堵术中判断右冠状动脉导管是否经VSD口进入右心室，连续观察封堵器左室面盘释放后在左室腔的位置与VSD缺口的关系，指导封堵器放置在缺口左室面最佳位置，然后释放右室面盘。封堵器释放前观察有无VSD的残余分流及主动脉瓣和三尖瓣返流。(3)TTE在封堵术后随访中的应用。VSD封堵术后应定期检查TTE以评估封堵术的疗效。观察指标：封堵的位置及形态，特别应注意封堵器是否移位；是否存在残余分流；观察各心腔大小变化及血流动力学变化。8pbpv疗效判断阜外心血管病医院凌坚教授介绍说，单纯肺动脉狭窄（PS）是常见先天性心脏病之一，在中国居第四位。自1982年以来，经皮肺动脉瓣球囊扩张成形术（PBPV）治疗PS日臻成熟，已成为外科手术的替代或补充。他回顾总结了阜外医院自1986年3月至2004年2月PBPV治疗488例PS的经验、疗效，并评价其中远期效果。488例PBPV术后即刻肺动脉-右室收缩压差（PPG）降至10～140(19.7±21.3)mmHg，而跨瓣收缩压差（PTG)0～56(8.9±7.7)mmHg。在使用单球囊、双球囊和Inoue3组中，术后即刻PTG以Inoue型球囊组最低。PS疗效与其狭窄严重程度无相关性。以术后即刻PTG<20mmHg,20～50mmHg及>50mmHg为优、良、差评估PBPV疗效，其中优382例（78.3%），良103例（21.1%），差3例（0.61%）。179例术后随诊复查中，136例术前ECG为右室肥厚者中91例（66.9%）恢复正常，39例（28.7%）转至电轴右偏或不完全右束支传导阻滞，6例（4.4%）无变化，其中3例合并ASD。134例复查Echo中，3例合并中-重度TI外，133例肺动脉瓣膜开放良好，仅9例见少量返流。122例复查X线胸片，肺血少均有不同程度改善且狭窄后扩张的肺动脉段亦有不同程度回缩，以儿童更著。从本组术后13例随诊的右心导管结果可见术后继发右室流出道狭窄可逐渐恢复直至消失，继之右心室压力亦随之降低。据此，他们认为，PBPV术后即刻疗效应以PTG判断为宜。本组179例中随诊最长为11年，目前尚无1例发生再狭窄。综上，PBPV疗效优良，应作为治疗单纯PS的首选方法。9球囊扩张治“因”pbav上海第二医科大学附属上海儿童医学中心的高伟教授介绍了他们1986年12月至1999年8月应用球囊瓣膜成形术（PBAV）治疗27例主动脉瓣狭窄（AS）患儿的情况。27例均经临床、心电图、X线胸片、超声心动图及心导管造影检查，其中男20例，女7例；年龄2.5～12岁，平均（6.09±2.26）岁。经随访27例PBAV后无一例有轻度以上主动脉返流及其它任何并发症（包括股动脉损伤）。他介绍说，先天性主动脉瓣狭窄约占先心病的3%～6%，其临床表现重则可出现左心功能不全、心绞痛、晕厥及猝死等，轻则因症状不明显无需手术。目前外科在治疗小儿AS方面尚无良好、成熟手段。由于介入材料的改进，球囊扩张根治或姑息治疗小儿甚至新生儿AS已成为现实。而且PBAV后再狭窄和AI发生率与外科瓣膜切开术后基本相同。目前认为当跨主动脉△P>50mmHg时，且心排量正常时，无轻度以上AI可作为球囊扩张的指征。他强调，PBAV术并发症远较肺动脉瓣膜球囊成形术为多，如主动脉返流、局部血管损伤、栓塞、左室及主动脉穿孔、心律失常及出血等，并有一定的危险性（死亡率约4%），而且操作也有一定难度。本组无一例死亡，也无其他并发症，他们认为，规范的操作及围术期监护十分重要。他们的经验是：(1)左右心插管后需给予肝素抗凝及预防性抗生素。(2)球囊扩张导管到位。(3)球囊扩张前需应用二氧化碳反复充盈及吸瘪球囊，以防球囊破裂造成空气栓塞。(4)球囊扩张时需使球囊中央跨于狭窄的主动脉瓣口，扩张至吸瘪总时间应小于10s。扩张前适当提高心率至100次/min分以上，以防扩张时心率骤降。同时，需准备阿托品等升心率药及其他抢救措施。本组中有一例病儿球囊扩张时发生心跳骤停，经胸外按摩及迅速吸瘪球囊并撤出，心率恢复。(5)对严重AS病儿，可采取逐级球囊扩张法；对年长儿及青少年瓣环较大者，可以双球囊进行扩张。本组病例中有2例应用双球囊法。(6)对于重症AS，左室顺应性不良者，需慎用球囊扩张术。因其常可致心跳骤停或术后低心排。10外科手术治疗广东省心血管病研究所张智伟教授介绍说，冠状动脉瘘发病率占先心病的0.2%～0.4%。其中右冠状动脉瘘占51%，左冠状动脉瘘占36.6%，双冠状动脉瘘占5.5%，副冠状动脉瘘占2.2%，未确定者占4.7%。绝大多数儿童患者可以没有任何临床症状，常在体检时发现有心脏杂音，也有以感染性心内膜炎为首发表现就诊者。20岁以后80%的患者会出现乏力、呼吸困难、胸痛及心功能衰竭等。晚期易出现瘘管破裂、急性心肌梗死等。一般冠状动脉瘘自行闭合仅有1%的可能性。因此，目前认为即使无明显的临床症状，也应早期诊断，择期根治。外科手术治疗本病效果确切，，但创伤大，术后恢复时间相对较长。自1983年ReidyJF等首次采用介入方法成功堵闭冠状动脉瘘以来，不断有应用弹簧圈、可脱卸球囊、聚乙烯泡沫、蘑菇伞及其他堵闭装置堵闭冠状动脉瘘的成功报道。目前，一般以弹簧圈、蘑菇伞堵闭器最为常用。一般认为，介入治疗的适应证为：易于安全