工程机械设备设施验收检测记录表（汇编4）

门型脚手架检查评分表JGJ59-99安表4-3序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数实得分数1保证项目施工方案脚手架无施工方案，扣10分施工方案不符合规范要求，扣5分脚手架高度超过规范规定、无设计计算书或未经上级审批，扣10分102架体基础脚手架基础不平、不实、无垫木，扣10分脚手架底部不加扫地杆，扣5分103架体稳定不按规定间距与墙体拉结的每有一处扣5分拉结不牢固的每有一处扣5分不按规定设置剪刀撑掌的扣5分不按规定高度作整体加固的扣5分门架立杆垂直偏差超过规定的扣5分104杆件、锁件未按说明书规定组装，有漏装杆件和锁件的扣6分脚手架组装不牢、每一处紧固不合要求的扣1分105脚手板脚手板不满铺，高墙大于10cm以上的扣5分脚手板不牢、不稳、材质不合要求的扣5分106交底与验收脚手架拾设无交底，扣6分未办理段验收手续，扣4分无交底记录，扣5分10小计607一般项目架体防护脚手架外侧未设置1.2m高防护栏杆和18cm高的挡脚板，扣5分架体外侧未挂密目式安全网或网间不严密，扣7～10分109材质杆件变形严重的扣10分局部开焊的扣10分杆件锈蚀未刷防锈漆的扣5分10荷载施工荷载超过规定的扣10分脚手架荷载堆放不均匀的每有一处扣5分10通道不设置上下专用通道的扣10分通道设置不符合要求的扣5分10小计40检查项目合计100门型脚手架验收表NO4工程名称架体名称搭设总高度(m)现搭设高度(m)步架数步架验收日期序号验收内容验收要求验收结果1施工方案专项施工方案设计计算书内容齐全，指导施工，手续完备符合规定，计算准确，反映实际2架体基础架体基础垫木扫地杆夯实、平整，按方案执行宽20cm、厚5cm、长4m在架体底部设置里外扫地杆3架体稳定架体拉结剪刀撑设置层间大横杆杆件锁件立杆垂直度高4m，宽6m设一道跨五跨，间隔15m底三层各设一道，每隔三层一道小剪刀撑，铁跳板按要求设置两个方向在10cm、水平偏差5cm4脚手板脚手板铺设脚手板材质、规格满铺，距墙10cm，木板5cm厚钢、木、竹材料制作，每块质量不大于30kg，木脚手板厚度不应小于50mm，两端应设直径为4mm镀锌钢丝箍两道5架体防护操作层挡脚板操作层防护栏杆架体外侧密目网18cm高，连续设置1.2高，两道水平栏杆2000目立网封闭6材质杆件锁件材料堆放不得严重变形不得局部开焊7荷载施工荷载材料堆放1.85KN/m2均匀不超载8通道宽度坡度防滑条1.0m，设休息平台1：32cm厚×3cm宽，间距30cm设一道验收签字搭设负责人：安全负责人：项目负责人：验收人员：验收结论技术负责人：年月日注：外脚手架每升高一步都必须按对应的脚手架验收表进行验收，并将验收结果在此表中进行汇总登记。模板拆除申请报告№10工程名称拆除部位设计混凝土标号浇注混凝土日期试压混凝土标号试压混凝土报告单号申请班组：年月日批复意见：技术负责人：年月日模板拆除验收记录№11工程部位分项名称内容合格不合格备注资料拆模申请方案及技术交底混凝土强度强度报告混凝土强度是否达到拆模要求安全警戒安全警戒线监护人模板堆放防倾倒按要求堆放整齐不超高其它验收意见项目经理：技术负责人：安全负责人：注：此表用于所有混凝土构件拆除前的验收记录。模板工程安全检查评分表JGJ59-99安表6序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数实得分数1保证项目施工方案模板工程无施工方案或施工方案未经审批的扣10分未根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施的扣8分102支撑系统现浇混凝土模板的支撑系统无设计计算的扣6分支撑系统不符合设计要求的扣10分103立柱稳定支撑模板的立柱材料不符合要求的扣6分立柱底部无垫板或用砖垫高的扣6分不按规定设置纵横向支撑的扣4分立柱间距不符合规定的扣10分104施工荷载模板上施工荷载超过规定的扣10分模板上堆料不均匀的扣5分105模板存放大模板存放无防倾倒措施的扣5分各种模板存放不整齐、过高等不符合安全要求的扣5分106支拆模板2m以上高处作业无可靠立足点的扣8分拆除区域未设置警戒线且无监护人的扣5分留有未拆除的悬空模板的扣4分10小计607一般项目模板验收模板拆除前未经拆模申请批准的扣5分模板工程无验收手续的扣6分验收单无量化验收内容的扣4分支拆模板未进行安全技术交底的扣5分108混凝土强度模板拆除前无混凝土强度报告的扣5分混凝土强度未达规定提前拆模的扣8分109运输道路在模板上运输混凝土无走道垫板的扣7分走道垫板不稳不牢的扣3分1010作业环境作业面孔洞及临边无防护措施的扣10分垂直作业上下无隔离防护措施的扣10分10小计40检查项目合计100模板工程验收表№8工程名称支模部位支模日期验收日期序号验收记录验收要求验收结果1施工方案专项施工方案混凝土输送安全措施符合规定，计算准确，手续完备有具体的混凝土输送安全措施2支撑系统支撑设计计算书支撑安装数据准确，符合规定，绘制图纸按图纸进行安装3立柱稳定立柱材料立柱垫板纵、横向水平支撑立柱间距符合设计符合设计4m高上、下各一道按设计要求4施工荷载施工荷载材料堆放100kg/m2不集中堆放，不超载

序号验收记录验收要求验收结果5模板存放大模板存放模板堆放有可靠的安全措施，70度角斜放不超高堆放，摆放整齐6支拆模板警戒措施拆模申请混凝土强度报告专业监护执行申请审批手续有混凝土强度报告，执行审批手续7运输道路运送道路满足宽度，使用荷载要求，铺设牢固8作业环境孔洞及临边防护垂直作业防护按方案和规定进行防护有可靠的隔离措施5cm厚板验收签字验收结论技术负责人：年月日注：此表用于模板搭设后的验收记录。平刨验收表№27工程名称设备编号验收项目验收内容及要求验收结果安装作业场所有齐全可靠的消防器材，周围无明火和易燃品机身安装稳固，台面平整刀片重量厚度一致：刀架、夹板吻合；合金刀片焊缝不超出刀头；不使用有裂缝的刀具；固定刀片的螺钉应嵌入槽内，并离刀背不少于10mm安装装置护手装置安全有效传动皮带齐全完好，防护罩符合要求