传染病学 霍乱(讲稿)

霍乱

目的要求：一.掌握霍乱的临床表现及补液疗法。二.熟悉霍乱的并发症、诊断依据及预后。三.了解霍乱的病原学、流行病学、发病机制、病理解剖、实验室检查、鉴别诊断及预防措施。2

霍乱cholera

3概述

霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病,甲类传染病,代号02典型病例临床表现：起病急骤，剧烈腹泻、呕吐、脱水、肌肉痉挛、循环衰竭伴严重电解质紊乱与酸碱失衡，甚至急性肾功能衰竭4病原学病原体：霍乱弧菌（Vibriocholerae）5形态革兰染色阴性（G—)，逗点状或弯形圆柱状，有一根菌体5倍长的鞭毛，运动活泼6形态在暗视野悬滴镜检时见有穿梭状运动粪便直接涂片染色弧菌呈鱼群状排列7培养

普通培养基中生长良好，兼性厌氧菌碱性培养基中生长繁殖更快，pH8.4~8.6碱性蛋白胨水中，可以快速增菌，并抑制其他细菌生长。钠离子刺激生长，低于8%NaCl环境中8抗原结构耐热性的菌体抗原(O)O抗原特异性高：分群和分型的基础群特异性抗原型特异性抗原不耐热的鞭毛抗原(H)H抗原为霍乱弧菌所共有9分类10抵抗力对干燥、热、酸和一般消毒剂均敏感；在自然环境中存活时间较长在鱼虾或贝壳生物中存活期长O139型霍乱弧菌在水中存活时间较O1霍乱弧菌更长。

11流行病学霍乱的发源地：古典生物型：印度恒河三角洲埃尔托生物型：印度尼西亚苏拉威西岛12霍乱自1817年迄今曾有过7次大流行；前六次大流行与古典生物型有关；始于1961年的第七次大流行持续至今，以埃尔托霍乱弧菌为主1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍乱爆发流行，有引起世界性大流行的趋向。131961－2000年全球报告霍乱病例数14中国流行情况1820年霍乱传入我国1961年起在局部地区流行过埃尔托型霍乱。我国采取积极防治措施，使霍乱疫情逐年明显下降并持续开展大力防治，有力地控制了本病。15传染源病人和带菌者为主要传染源轻型及带菌者为更重要的传染源。病人在病期中可连续排菌5～14d，中、重型病人排菌量大，是重要的传染源带菌者包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带菌者。16传播途径胃肠道传染病粪-口途径传播经水传播是最主要途径，常引起爆发流行日常生活接触和苍蝇传播171819易感人群人群普遍易感。隐性感染多，而显性感染较少。病后可产生一定免疫力，产生抗菌抗体和抗毒素抗体,维持时间短，可再次感染20流行特征季节性：夏秋季为流行季节，高峰期7～10月地区性：沿江沿海地区发病较多流行形式：暴发型与慢性迁延散发型两种形式21发病机制发病与否取决于：机体抵抗力（胃酸分泌程度）霍乱弧菌的数量和致病力22发病机制霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠穿过肠黏膜的黏液层在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素23霍乱肠毒素霍乱肠毒素（也称霍乱原）在发病机制中起关键作用。FigureThebacteriumproducesatoxinthatisthecauseofthecholera.Thetoxinmoleculeiscomposedofseveralparts,oneofwhich(colouredblue)penetratesthecellmembrane(yellow)24霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制霍乱肠毒素由1个A亚单位和5个B亚单位组成B亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体GM1结合(B)BindingofBsubunitstooligosaccharideofGM1ganglioside.(A)Choleratoxinapproachingtargetcellsurface.(C)ConformationalalterationofholotoxinpresentingAsubunit(black)tocellsurface.25霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制A亚单位移至细胞内并水解成A1、A2片段A1片段催化从NAD转移出ADP－ribose至G蛋白(E)ReductionofdisulfidebondofAsubunitbyintracellularglutathione,freeingA1andA2.(F)CleavageofNADbyA1yieldingADP-riboseandnicotinamide.(D)EntryofAsubunit.26霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制G蛋白的ADP－ribose

化抑制其GTP酶活性AC持续活化，ATP不断转变为cAMP刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐。第二信使(G)ADP-ribosylationofGprotein,inhibitingactionofGTPaseand“locking”adenylatecyclasein“on”mode.27发病机制

霍乱弧菌小肠TCPA（毒素协同调节菌毛A)

粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘大量繁殖，并产生霍乱肠毒素(Choleragen)

细胞内cAMP浓度持续升高杯状细胞隐窝细胞分泌，抑制绒毛细胞吸收粘液微粒引起严重水样腹泻米泔状大便28病理生理霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的2～5倍。见下表：剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L）钠钾氯化物碳酸氢盐病人粪便成分135

1510045正常血浆含量136～1483.8～5.098～10624～3229

病理生理水和电解质紊乱：等渗性脱水，丢失大量钾和碳酸氢盐循环衰竭→急性肾功能衰竭代谢性酸中毒：腹泻丢失大量碳酸氢根周围循环衰竭急性肾功能衰竭30病理解剖严重脱水引起的改变：皮肤干燥发绀，皮下组织及肌肉干瘪内脏浆膜干粘，肠内积满米泔状液体，胆囊内充满粘稠胆汁心、肝、脾等脏器体积缩小肾脏肿大，毛细血管扩张，肾小管浊肿，变性及坏死31临床表现潜伏期：l~3d(数小时~7d)大多急起，少数有前驱症状古典生物型与O139型霍乱弧菌引起的霍乱症状较重埃尔托生物型所致者轻型和隐性感染较多。32典型霍乱的临床表现病程分三期泻吐期脱水期恢复及反应期

33泻吐期（数小时或1-2天）1、腹泻:无痛性剧烈腹泻，不伴里急后重黄色水样、米泔样水便或洗肉水样血便，无粪臭大便量多次频3435泻吐期（数小时或1-2天）2、呕吐：先泻后吐，喷射状，次数不多，少有恶心呕吐物初为胃内容物继之为水样或米泔水样36脱水期1、脱水2、循环衰竭3、肌肉痉挛4、低血钾5、代谢性酸中毒37脱水期1、脱水38

表现轻型中型重型口唇稍干干燥，发绀极干，青紫皮肤稍干，弹性稍差干燥,弹性差干皱,弹性消失皮皱恢复１～２秒２～５秒＞５秒39

表现轻型中型重型前囟、两颊、眼窝稍陷明显下凹深凹，目不可闭

腹部稍陷明显下凹舟状腹

40

表现轻型中型重型声嘶无轻度明显神志清不安或呆滞烦躁，昏迷

41唇皮,凹凹凹舟,嘶神

唇皮,熬熬熬粥,食神42脱水期

2、循环衰竭——血压下降——意识障碍，昏迷表现轻型中型重型脉搏正常稍细、快细速或摸不到血压正常90-60mmHg<60mmHg或测不到尿量稍减少少尿无尿43脱水期3肌肉痉挛：低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛4低血钾：肌张力减低，腱反射消失，鼓肠，心律失常5代谢性酸中毒：呼吸增快，意识障碍44脱水虚脱期45恢复及反应期症状逐渐消失反应性低热：循环改善后肠毒素吸收增加反应性低热顺利恢复46O139血清型临床表现特点症状重腹痛常见发烧常见可并发菌血症等肠道外感染47

临床分型表现轻型中型重型大便次数10次以下10-20次20次以上脱水（体重%）5%以下5-10%10%以上口唇稍干干燥，发绀极干，青紫皮肤稍干，弹性稍差弹性差干燥弹性消失，干皱前囟、眼窝稍陷明显下凹深凹，目不可闭声嘶无轻度明显神志清不安或呆滞烦躁，昏迷肌肉痉挛无有多脉搏正常稍细、快细速或摸不到血压正常90-60mmHg<60mmHg或测不到尿量稍减少少尿无尿血浆比重1.025-1.0301.030-1.040>1.04048“干性霍乱”（cholerasicca）

起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，迅速出现中毒性休克，死亡率很高。49并发症急性肾功能衰竭：肾前性少尿，经及时补液能迅速增加尿量。肾供血不足、肾小管缺血性坏死，出现少尿、无尿。急性肺水肿：本病脱水严重时，往往需要快速补液，若不注意同时纠正酸中毒，容易发生肺水肿。50实验室检查血常规：血液浓缩。血生化检查：血清钾、钠、氯正常或降低，碳酸氢钠下降尿常规：蛋白、RBC、管型；51实验室检查粪便检查便常规：粘液、少量红、白细胞涂片染色：鱼群样排列，G—性弧菌52实验室检查血清学检查：抗菌抗体和抗毒抗体检查分子生物学技术：PCR法可检出病原菌53细菌培养：确诊依据

０２培养试管54肛采试管55动力试验和制动试验

将新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜检，可见穿梭状运动的弧菌，即为动力试验阳性；随后加上一滴O1群抗血清，细菌如停止活动，证明标本中有O1群霍乱弧菌；如细菌仍活动，再加入一滴O139抗血清,细菌活动消失，证明标本中有O139群霍乱弧菌。56诊断标准符合下列三项中一项者可诊断：凡有吐泻症状，粪培养有霍乱菌生长者流行区人群，有典型症状，粪培养无霍乱菌生长，血清抗体效价4倍增长；虽无症状但又密切接触史；在粪便培养前5d内，曾有腹泻症状；大便培养阳性。57疑似诊断标准符合两项之一者：有典型症状，病原学检查未确定；流行期间有明确接触史，发生泻吐症状不能用其他原因解释者。58鉴别诊断其它弧菌性感染急性细菌性胃肠炎病毒性肠炎急性菌痢59

1非O1群霍乱弧菌性肠炎临床症状较典型霍乱轻，鉴别主要依靠粪便细菌学检查。2急性细菌性胃肠炎本病起病急骤，同食者常集体发病。且往往是先吐后泻，排便前有阵发性腹痛。粪便常为黄色水样便或偶带脓血。60

3病毒性胃肠炎患者一般有发热，除腹泻、呕吐外可拌有腹痛、头痛和肌痛。少数有上呼吸道症状。大便为黄色水样便。4急性细菌性痢疾典型患者有发热、腹痛、里急后重和脓血便，易与霍乱鉴别。61预后临床类型、治疗及时合理与预后密切相关老人、幼儿、孕妇、有并发症者预后较差62治疗治疗原则：严格隔离及时补液辅以抗菌和对症治疗63严格隔离按甲类传染病严格隔离及时上报疫情确诊患者和疑似病例分别隔离病人排泄物彻底消毒症状消失，隔日便培养一次，连续三次阴性解除隔离64静脉补液补液原则：早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾补液种类：541液（最适合），2：1液等65541液541溶液:每升含氯化钠5g，碳酸氢钠4g和氯化钾1g;66541液其配制可按以下比例组合0.9%氯化钠550mlX3≈0.9%氯化钠1750ml1.4%碳酸氢钠300mlX3≈5%碳酸氢钠250ml10%氯化钾10mlX3≈10%氯化钾30ml10%葡萄糖140ml５%葡萄糖1000ml↑↑

共1000ml补足3000ml1.4%碳酸氢钠300ml=5%碳酸氢钠85ml67补液量：输液量：根据失水程度。头24h用量：成人（mL）儿童(mL/kg)含钠液量（mL/kg）轻型3000～4000120～15060～80中型4000～8000150～20080～100重型8000～12000200～250100～12068静脉补液速度纠正休克期：40~80mL/min维持血压期：20~30mL/min纠正脱水期：5~10mL/min维持输液期：3~5mL/min最初2