老年退行性腰椎疾病术后并发症的中医研究进展

老年退行性腰椎疾病术后并发症的中医研究进展

退行性脊柱疾病是临床常见病。由于工作生活方式的改变,退行性脊柱疾病给人们造成疼痛及功能受限也将越来越多,而腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的病因,据李成兰调查腰腿痛患者3215例,其中腰椎间盘突出症有2989例,占93%。因此,退行性腰椎疾病作为影响人们健康生活和工作的一个常见病,已经引起了广泛重视。老年人退行性腰椎疾病大部分患者以保守治疗为主,但亦有相当部分患者在病情严重影响生活、保守治疗无效的情况下需采取手术治疗。目前在术前控制内科疾病、术中麻醉、术中术后监护方面的不断进步下,手术治疗禁忌症已大大减少,为老年腰椎间盘突出症患者行手术治疗提供了条件,根据Fujii等通过对老年人与年轻人腰椎间盘突出症术前、术后JOA评分及改善率的对比性研究,未发现明显差异,老年腰椎间盘突出症手术疗效同样满意。但由于老年患者原内科疾病并发症多、病程较长,腰椎退变明显,神经损害症状重,加之骨质疏松,韧带软组织劳损,因此相对青壮年患者,老年人术后一旦不能及时做好护理及治疗,可能会导致术后恢复不良,引起运动功能障碍,甚至会诱发或加重原发疾病,引起老年人新的心理问题,从而导致老年人生活质量下降。因此,手术的成功与否,不仅在于手术操作技巧本身,还决定于术前、术中、术后的恰当处理,即围手术期处理。目前现代医学对老年退行性腰椎疾病术后主要为对症处理,但由于治疗缺乏整体性和系统性,在术后恢复缓慢及减少并发症方面仍未能令人满意。中医辨证论治,注重内外平衡,标本兼治,对促进老年人术后恢复、减少并发症、提高生存质量效果较好,在提高围手术期安全性方面发挥着越来越重要的作用。老年退行性腰椎疾病属中医学痹证、腰痛、腰腿痛等范畴,与瘀血痰湿阻滞经络密切相关,对于痹证的中药治疗,近10年来,取得了长足进步.但是老年患者普遍存在肝肾不足的表现,行手术治疗后,更致正气虚弱,脉络损伤,瘀血阻滞,气血运行不畅,水湿内阻,瘀血水湿互结为患,故老年退行性腰椎疾病术后虚实夹杂,症候表现多样,病机多样。1不同类型治疗的认识王君鳌等认为,腰椎术后患者出现新的表现:①血瘀:如伤口疼痛、固定不移、拒按、有瘀血块、入夜痛甚,舌暗紫,脉涩等;②血虚:如头晕,心悸,皮肤有蚁行感,面色、口唇、爪甲苍白,舌淡,脉细等;③气虚:如少气懒言,倦怠乏力,不欲饮食,大便无力,舌淡,脉弱等;④湿盛:如身重倦怠,汗黏,口淡黏腻,胸脘痞闷,腰部重浊、麻痹,舌淡、苔厚腻,脉细或濡等;⑤寒盛:如恶寒怕风,倦卧盖被,肤温低,浮肿,舌淡胖、苔白滑,脉沉紧或沉弱等;⑥热盛:如伤口周围红、热、疼痛,口干欲饮,入夜难眠,汗出,小便黄,大便秘结,舌红、苔黄,脉数等;⑦症状和体征缓解:患肢疼痛、麻痹改善或消失,肌力减弱或改善,反射渐复、鞍区麻木减弱或消失等,故治疗宜根据患者标本缓急,分早、中,晚三期辨治。早期(术后1～7天),可分为气虚血瘀型、气血两虚型、气阴两伤型、阴血亏虚型、气滞血瘀型、湿热蕴结型、寒湿痹阻型及痰湿阻滞型辨治;中期(术后8～14天),在早期辨治基础上加健脾之品;晚期(术后14天以上),可分为肾阳虚型及肾阴虚型辨治。李木清等将腰椎滑脱症术后的病理变化过程分为早期与中后期。早期椎管内有积血、神经根有水肿,以瘀血停留,瘀水互结为主要病机。治以活血化瘀,利水消肿,方用桃红四物汤加木通、赤小豆、泽泻,有助于血肿的吸收,减轻神经根水肿,预防和治疗神经根粘连;中后期以促进和加快椎间融合为主要治疗目的,以补益肝肾、接骨续筋为法,方用六味地黄汤加骨碎补、杜仲、补骨脂,有利于新骨形成。彭伍四等将腰椎间盘突出症术后分为三期:早期(术后1～7天),因手术对组织的切割、剥离等损伤,不可避免会发生创伤反应,术区渗血、渗液、炎性物质对神经根的刺激,加之术前椎间盘脱出或突出挤压或粘连神经根,产生神经根炎尚未完全吸收,故多数病人术后早期仍有较重的腰腿痛症状,有时还可见术后3～7天的患者诉腰腿痛症状再次加重等。故术后早期发生腰腿痛多为创伤反应过程,其病机为瘀血留滞,经络受阻,不通则痛。证属血瘀气滞,经络受阻。治以活血通络,行气止痛。方用通络活血汤加减(经验方);中期(术后7～21天),病机为瘀血未尽,经络渐通,肝肾亏虚,筋骨萎软。证属瘀血阻络,肝肾不足。治以和营通络,补益肝肾,方用右归饮加减;后期(术后21天以上),此期病机为天癸渐衰,肝肾之气相对亏虚,筋骨的濡养失调。证属肝肾不足,筋骨不坚。治以补益肝肾,强筋壮骨。高峰等在腰椎间盘突出症术后早期,采用攻下逐瘀,利水行气法;中期采用补气活血,通络止痛法;后期采用补肝肾、益气血,强筋骨,祛风湿法。分别用太成汤、补阳还五汤、独活寄生汤加减,共治疗83例,优64例,良16例,尚可3例,疗效满意。刘诗荣等认为,腰椎间盘突出症术后足趾麻木,早期属于气滞血瘀,用活血化瘀,利水消肿法;中后期为经气不通,筋脉失养,而以活血通络,强筋壮骨为主治疗。分期辨治根据疾病发展过程中每一阶段的不同病理变化,确定不同治则,符合中医伤科学传统的三期论治原则。目前大多数医者均认为,患者术后早期主要为虚实夹杂,以气血亏损为虚,瘀血内阻为实,故治疗应以补气活血为主;中期瘀血渐尽,以脾气虚为主,故治以健脾补血为主;晚期患者久病及肾,故治以补肾健骨为主。同时,可发现目前国内对分期时间标准不统一,时点的不同,对分期治疗本病的证型分布有极大的影响。因此,极需对此进行研究以形成统一的分期标准。2疗效判定标准于沈敏等认为,腰椎术后风寒湿三邪外侵阻络,致使气机受阻,血行不畅,凝而成痰,“痰夹寒血碍气而病”,用石氏牛蒡子汤治疗腰椎间盘突出症术后40例,治疗组疗效显著优于对照组。杨泰峰和孔祥廉认为,瘀血留滞、经络痹阻是导致本病的主要病因,分别用桃仁、红花、当归、赤芍、牛膝等治疗32例、血府逐瘀汤加减治疗50例,总有效率均达92%。眭承志等及韩元龙等认为,瘀血与水湿既是病理产物,又是重要的致病因素,二者互为因果,互相为患,共同成为本病的发病基础,分别采用脊痛消胶囊、补阳还五汤加减治疗腰椎间盘突出症术后疼痛,疗效满意。吴清君等认为,椎间盘术后椎间隙感染是因热毒侵袭或瘀血化热所致,用具有清热解毒、活血化瘀、行气止痛之仙方活命饮治疗9例,全部治愈。根据疾病发生的不同原因,采用不同的治法,符合治病求本的治则。梁伟国运用现代科研方法,将75例患者腰椎间盘切除术后患者随机分为2组,其中对照组运用西医常规治疗,治疗组加服凉血解毒、化瘀利水中药。结果提示:术后3天、1周、2周治疗组患者VAS评分均较对照组低,2组比较,差异有显著性或非常显著性意义(P<0.05,P<0.01)。术后3月时2组患者JOA评分均有明显提高,与术前比较,差异均有非常显著性意义(P<0.01);2组间比较,差异无显著性意义(P>0.05)。腰椎间盘切除术后服用凉血解毒、化瘀利水中药可明显减轻腰椎间盘突出症患者术后神经根性疼痛,但对患者神经功能恢复的影响不显著。3治疗老年腰椎术后的临床治疗经验及问题近几年有关运用专方治疗老年腰椎术后的报道较多。如王昭佩从气虚血瘀立论,通过研究认为:腰椎间盘突出症患者由于患病日久,加上手术耗伤正气,气虚血瘀,故出现术后疼痛虽缓而麻胀难消,应属于补阳还五汤适应症。周正新运用补阳还五汤化裁之活血通络汤治疗腰椎间盘突出症术后麻木综合征患者,亦取得良效。马友盟等通过行肌电图分析证明,补阳还五汤是治疗腰椎间盘突出症术后腰腿痛气虚血瘀证的理想配方。周黎明从血瘀化热立论,采用自拟清热化瘀汤治疗腰椎术后疼痛,效果显著。苏寅等认为,腰椎术后患者应加大利水药的使用,运用益髓消肿汤加减治疗术后麻木综合征取得良效。王立新等通过临床对照研究,运用经皮激光椎间盘减压术合中药二陈汤加活血祛瘀药内服,治疗腰椎间盘突出症与对照组疗效相近,但治疗组住院天数、手术时间、术中出血量等均明显少于对照组,充分体现了中药治疗的优势。胡德志等自拟瘀麻痛消汤结合早期功能锻炼能促进神经传导功能的恢复,恢复腰椎最佳的生物力学动态平稳,治疗腰椎间盘术后麻木综合征疗效确切。可见,治疗腰椎术后的专方均以活血为基本治法,因此,“气滞血瘀”是目前大部分医家认同的腰椎术后的主要病机,但对于兼证的辨证,各医家均强调个人经验的重要性,尚无统一分型标准。综上所述,目前中医学对于老年腰椎术后辨证主要分为:气滞血瘀、气虚血瘀、脾虚湿困、湿热郁结等多种证型,使术后辨证和治疗缺乏规范化,分析起来与以下问题有关:①辨证所选方法不同:如四诊八纲、脏腑阴阳、气血津液、六淫、三焦等辨证,方法不同导致证型不同;②辨证所选时点不同:老年腰椎术后在不同的时间有不同的临床表现,一个证型不能代表患者术后所有的临床表现,随着时点的不同,证型亦有变化;③辨证所选资料的全面性不同:如有些临床工作者偏重于辨病治疗,未将所有临床表现作为一个整体考虑;④个人经验的局限性:各专家根据临床经验辨证分型,而不同专家对中医药的个人体会不同,诊治时均会强调个人经验。由