第6章 健康保险课件

我们一生中最大的愿望是什么？第6章健康保险幸福.美满.祥和---第6章健康保险并不是所有的家庭都能够------第6章健康保险意外风险疾病风险财务风险养老风险第6章健康保险财富？赚更多的钱第6章健康保险健康妻子孩子票子房子车子00000......健康是一切财富的基础第6章健康保险

环境污染烟酒无度暴饮暴食

餐桌污染工作压力疾病传播为什么健康和我们渐行渐远？第6章健康保险

风险面前人人平等第6章健康保险专家预测亚洲癌发率显著增加

2002年亚太地区死于癌症人数为490万，占世界总数的45％。到2020年亚太地区死于癌症人数将增至780万。吸烟是导致亚洲癌症患者增加的“罪魁祸首”之一。我国约有3.5亿烟民，每年死于吸烟相关疾病的人数近100万人，每年死于被动吸烟的人数超过10万。

《人民日报》2007年5月30日第6章健康保险李媛媛41岁

凶手：宫颈癌梅艳芳40岁

凶手：宫颈癌赵丽蓉

凶手：肺癌马三立

凶手：膀胱癌她（他）们已经离我们而去……傅彪凶手：肝癌第6章健康保险膀胱癌心脏搭桥手术

肝癌脑出血、肺病帕金森氏症第6章健康保险

我省恶性肿瘤发病约9万人，死亡约6万人我省男性恶性肿瘤死亡率居全国第三位我省女性恶性肿瘤死亡率居全国第四位第6章健康保险第6章健康保险

我们体内有23，000，000，000，000个细胞，除了头发、指甲外任何一个细胞出现基因问题，都可能致癌。

——资料来源《中国慢性病预防与控制》人一生中罹患“重大疾病”的可能性高达72%第6章健康保险癌症、脑中风、心脏病是导致死亡的主要原因，约占死亡人数的60%以上。每年新发“重大病病”人数为800～1000万人，而且随年龄增长而升高，并呈现年轻化趋势，威胁将越来越大。

——资料来源《2007年中国卫生统计提要》第6章健康保险世界卫生组织统计关于恶性肿瘤：三分之一可以预防三分之一可以治愈三分之一经过治疗可以延长生命第6章健康保险您知道吗？治疗大病需要多少钱？第6章健康保险第6章健康保险第6章健康保险面临风险时------生命不再伟大第6章健康保险浙江台州尤国英老人在可救治的情况下，被家人活着推进火葬场等待火化。第6章健康保险现代医学发达许多重大疾病不再是绝症但若没有钱本非重大疾病也可能成为绝症第6章健康保险柯受良没有买保险，而且性格豪爽，因此收入虽多，却没有什么积蓄，死后家人的经济成了问题，尤其是两孩子正在就学，教育金成了大问题2002年梅艳芳得知宫颈长出肿瘤后，共计买了保额近3000万元保险，为梅妈日后的生活做出双重保障桑兰，除了李宁外最有钱的体操运动员，但是她从来没有得过奥运会冠军、世界冠军，她有钱就是因为她从美国跳马意外摔伤后获得1500万美元的保险第6章健康保险第6章健康保险本章主要内容第6章健康保险一、健康保险概述健康保险的概念健康保险的特征健康保险的分类健康保险合同的特殊条款第6章健康保险（一）健康保险的概念内涵：健康保险是以人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种保险。第6章健康保险1.健康保险按保障内容包括①疾病保险②医疗保险③失能收入损失保险④护理保险。第6章健康保险2.健康保险承保的风险通常是①疾病、②生育③意外伤害，被保险人因疾病或者生育导致的死亡或残疾或由此产生医疗费用、收入损失，或者因意外伤害发生产生的医疗费用或者收入损失。第6章健康保险健康保险比寿险更复杂，为什么？在保单有效期内，保险事故可能发生多次损失程度可能多种多样需要更多的技术性定义（医学方面等）涉及三方：保险人、被保险人和医疗服务提供者第6章健康保险（二）健康保险的特点1、保险责任的特殊性疾病生育意外伤害第6章健康保险2、保险承保的风险性质的特殊性疾病：具有出险频率高、损失机会大，且损失频率变化极不规则。导致费率厘定的因素复杂。第6章健康保险3、保险经营的特殊性1.按照风险程度将被保险人分为标准体保险和非标准体保险两类。2.保险人针对被保险人所患特殊疾病制定特种条款。3.健康保险核保时需要考虑被保险人的年龄、既往病症、现病症、家族病史、职业、居住环境及生活方式等多种因素。第6章健康保险4、保险金给付条件特殊（1）、定额给付性合同——大病保险（2）、补偿性合同---医疗费用保险（3）、健康保险特殊条款第6章健康保险（三）健康保险分类1、保障内容疾病保险医疗保险失能收入损失保险护理保险第6章健康保险2、保险期限短期长期第6章健康保险3、保险金给付方式第6章健康保险4、组织性质第6章健康保险5、续保方式保证续保非保证续保第6章健康保险（四）、健康保险特殊条款1、责任期限是指自被保险人遭受意外伤害之日起的一定时期（90或180天），在此期间内，被保险人的治疗费用或收入损失由保险人承担，过期的费用不再承担。第6章健康保险2、观察期是指健康保险合同成立后到正式开始生效之前的一段时间。防止带病投保，通常在首次投保的健康保险单中规定一个观察期（90或180天等）。被保险人在观察期内检查出疾病都推定为投保之前已经患有，保险人不负责任。

第6章健康保险3、犹豫期犹豫期也叫冷静期收到保单之日起10日内，投保人可以无条件地要求保险公司退还保费，保险公司除收取10元的成本费以外，不得扣除任何费用（过了犹豫期以后的退保，保险公司通常要扣除较多的手续费）。

第6章健康保险4、免赔额条款（1）由被保险人自己负担，保险人不予赔付。（2）免赔额有两种：①相对免赔额②绝对免赔额。健康保险业务中通常都采用绝对免赔方式。第6章健康保险5、共同比例条款（1）也称共同分摊条款，类似于保险人与被保险人的共同保险，它是指按照医疗保险合同约定的一定比例由保险人与被保险人共同分摊被保险人医疗费用的保险赔偿方式。（2）例如共保比例80％，表明保险人只对医疗费用负担80％，被保险人要自负20％。第6章健康保险6、给付限额条款对于医疗保险金的给付通常有最高给付限额的规定，以控制总的支出水平。第6章健康保险6.2主要的健康保险产品第6章健康保险一、疾病保险第6章健康保险1、疾病保险的概念疾病保险是以疾病为保险金给付条件的保险，是指被保险人患合同约定的疾病时，按投保金额定额给付保险金。第6章健康保险2、疾病保险的特点（1）承保内容--疾病（三个条件）内部原因疾病：即使基本源于外界各种因素，也必然要在身体内部经过一段时间的酝酿才会发作、形成非先天性疾病：一些潜伏性疾病如果在保险效力有效期间发作，应当视作与普通疾病一样，可保偶然性疾病：客观上有药可治第6章健康保险疾病保险不保的危险（除外责任）：订约时被保险人已有疾病战争、军事行动、暴乱或武装叛乱中发生的医疗费用被保险人的自杀或犯罪行为，自杀所致疾病被保险人或其受益人的故意欺骗行为先天性疾病及其手术意外伤害引起的疾病或手术在观察期内发生的疾病或手术凡保险责任内未列明的疾病第6章健康保险（2）、保险风险特殊规定各类保险单疾病种类及费用有专门定义第6章健康保险（3）保险金给付方式定额给付：重大疾病保险、生育保险补偿方式：牙科费用保险和眼科费用保险第6章健康保险（4）保险期限特殊性中长期：重大疾病保险、长期护理保险短期：牙科费用保险、眼科费用保险、生育保险第6章健康保险3、疾病保险的主要险种（1）重大疾病保险（2）特种疾病保险第6章健康保险（1）重大疾病保险①某一种重大疾病的保险：以癌症居多②针对多种重大疾病开办的保险保障的疾病一般有心脏病、冠状动脉旁路手术、脑中风、慢性肾衰竭、癌症、瘫痪、重大器官移植手术、主动脉手术等第6章健康保险③适合人群：对家庭经济起重要作用的成员、独身人士、患重大疾病可能性较大人群。第6章健康保险（2）特种疾病保险（特殊疾病）牙科费用保险眼科保健保险生育保险母婴安康保险、健康婴儿保险，多胞胎保险艾滋病保险传染性疾病专门保险第6章健康保险二、医疗保险第6章健康保险1、医疗保险的概念①提供医疗费用保障的保险。②承担的医疗费用：医生的医疗费和手术费、药费、诊疗费、护理费、各种检查费和住院费以及医院杂费等。第6章健康保险2、医疗保险分类个人健康保险团体健康保险第6章健康保险3、医疗保险特点出险频率高，保险费率高赔付不稳定且不易预测保险费率厘定困难，误差大医疗保险具有补偿性第6章健康保险4、常见的医疗费用分摊方式有：（1）免赔额：被保险人自己承担的金额（2）比例给付：保险人对超过免赔额的部分按照约定的比例给予补偿通常为80％，剩余的20％由被保险人承担第6章健康保险（3）保单限额：即保险公司承担的最高赔偿限额不论被保险人在保险期限内一次患病还是多次患病，保险人只对该限额内的医疗费用予以补偿，当实际医疗费用超过规定限额后，超额部分不予补偿。第6章健康保险（4）许多保单还引入“止损条款”当被保险人支付的免赔额和比例分摊额达到规定限额（如5000元）后，保险人将补偿被保险人发生的其余费用。第6章健康保险医疗费用分摊举例崔女士买了一张医疗费用保险单，该保单日历年度免赔额为500元，并包含一个20％的比例分摊条款和5000元的止损条款。假设崔女士在2003年发生保险责任范围内的医疗费用分别为（a）400元，（b）4000元，（c）40000元时，问崔女士和保险人各自应承担的医疗费用是多少？第6章健康保险（a）400元崔女士：400元保险公司：0元（b）4000元崔女士：500＋20％×（4000－500）＝1200元保险公司：4000－1200＝2800元（c）40000元崔女士：min{500＋20％×（40000－500）,5000}＝min{8400,5000}=5000元保险公司：40000－5000＝35000元第6章健康保险5、医疗保险主要险种（1）普通医疗保险一般性的医疗费用：门诊医疗费用、住院医疗费用、手术医疗费用。适合人群：保费低，适合一般社会公众第6章健康保险（2）住院医疗保险通常可以单独投保为特定的住院费用提供保障住院费用包括住院期间的床位费用、医生费用、手术费、医院杂费、各项检查费等通常规定每日的给付限额、免赔天数和最长给付天数，保险人只负责承担超过免赔天数而未超过最长给付天数的住院费用。主要目的是为了防止道德风险第6章健康保险（3）手术医疗费用保险手术费、麻醉师费、各种手术材料费、器械费、手术室费。可以单独投保，也可作为住院医疗费用保险的附加险第6章健康保险（4）高额医疗费用保险只针对支付限额以上医疗费用承保医疗费用：住院费、手术费、就诊费、急诊、看护费第6章健康保险（5）门诊医疗保险该险种为被保险人的门诊费用提供保障，门诊费用主要包括检查费、化验费、医药费等第6章健康保险（6）特种疾病医疗费用保险患某些特殊疾病，给付约定保险金额第6章健康保险（7）综合医疗保险前几个医疗保险的组合第6章健康保险三、失能收入损失保险（一）含义被保险人因疾病或意外事故导致残疾、丧失部分或全部工作能力后，不能正常工作而失去原来的工作收入或减少收入的补偿保险。第6章健康保险（二）特征被保险人在投保时必须有固定的全职工作确定保险金额时要参考被保险人过去的专职工作收入水平或社会平均年收入水平；只有在被保险人全残或部分残疾时才承担保险责任；第6章健康保险受时间影响大，所以在确定费率时，要考虑货币的时间价值、通货膨胀等；补偿一般只是工资水平的一定比例，不是全部；可作为主险单独投保，也可以作为附加险投保。第6章健康保险（三）伤残的定义1、全残2、推定全残3、部分残疾第6章健康保险1、全残传统的“全残”有两种方式来定义：原本职业全残（“ownocc”:ownoccupation）任意职业全残（“anyocc”:anygainfuloccupation）原本职业条款：当被保险人无法从事原本职业的大部分工作时，被视为全残。任意职业条款：当被保险人无法从事任何与其教育、技能和经验相称的有酬工作时，被视为全残。哪一条款对全残的定义更严格？任意职业条款第6章健康保险现时通用的全残定义：不能从事有收入职业第6章健康保险2、推定全残即使被保险人依然工作，但若其双目失明、双耳失聪、失语、双肢失能，则被推定为全残。第6章健康保险3、部分残疾被保险人身体某一部分残疾不能从事原来职业，但能从事一些有收入的职业第6章健康保险（三）、给付条款的基本内容1.免责期（等待期）2.给付期3.给付额第6章健康保险1.免责期（等待期）有时亦称“等待期”，是指伤残发生后、给付开始前的天数某种程度上类似于医疗费用保险和财产保险中的“免赔额”免责期通常从30天至1年，3个月较常见免责期不同，保费水平将随之变化如下图第6章健康保险1.免责期（等待期）图3：免责期与保费关系图资料来源：《人寿与健康保险》（13版中译本），肯尼思•布莱克、哈罗德•斯基博著，孙祁祥、郑伟等译，经济科学出版社。第6章健康保险2.给付期指伤残收入保单下保险金给付的最长期限通常是2至5年、至65岁等对于全残开始于55岁或60岁之前的，给付期甚至可以为终身。下图显示保费与所选择的给付期长短之间的关系。第6章健康保险2.给付期图4：保费与给付期关系图资料来源：《人寿与健康保险》（13版中译本），肯尼思•布莱克、哈罗德•斯基博著，孙祁祥、郑伟等译，经济科学出版社。第6章健康保险（四）保险金的给付金额1、定额给付2、比例给付第6章健康保险（1）比例给付的具体方法有：①对于被保险人全残的，保险人给付的保险金额一般为被保险人原收入的一定比例，如70℅或80℅；第6章健康保险②对于被保险人部分残疾的，保险人则给付被保险人全残保险金的一定比例。其计算公式一般为：第6章健康保险案例张三伤残