瑞芬太尼对口腔颌面部手术患儿七氟烷诱导术后觉醒麻痹的影响

瑞芬太尼对口腔颌面部手术患儿七氟烷诱导术后觉醒麻痹的影响

由于其刺激性低、诱导和蒸发速度快，七氟醚已广泛用于儿童口腔下巴手术麻醉。有报道显示,小儿七氟烷诱导苏醒期烦躁(emergencedelirium,ED;emergenceagitation,EA)发生率高达67%,许多患儿需要药物干预。鉴于术后止痛不完善是引起小儿术后烦躁较明确的主要因素,近年来有学者通过芬太尼、曲马多等药物镇痛以减少小儿术后烦躁的发生,但对瑞芬太尼的相关研究报道甚少。本研究探讨了瑞芬太尼对七氟烷诱导小儿口腔颌面部术后烦躁的影响,现报道如下。1病例和方法1.1asa及纳入标准选取收住本院择期行口腔颌面部(唇裂、下颌骨囊肿、下颌部淋巴管畸形等)手术患儿30例,美国麻醉医师学会(AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)I级,年龄4~7岁,体质量15~26kg,随机分为2组(n=15),A组为实验组,B组为对照组。纳入标准:无药物过敏及哮喘史;近期无上呼吸道感染;术前评估无气管插管困难;术前无认知功能障碍、无癫痫病史,未曾进行过心血管手术,不存在视听、语言交流或智力障碍。此外,在围术期出现缺氧、呼吸循环不稳定或术后出现严重呕吐的患儿也被排除。参加本研究的患者术前均征得家属同意并签署知情同意书。1.2药物输注和给药患者术前禁食6h,禁水4h,肌内注射1.5mg/kg(体质量)阿托品。小儿入手术室前均肌内注射盐酸氯胺酮(5mg/kg体质量,极量100mg),入室后面罩吸入纯氧,开放大隐静脉,无创监测其心率(HR)、血压(BP)、血氧饱和度(SPO2)及呼吸频率(RR)。打开蒸发罐,调节七氟烷(批号:7926,雅培制药有限公司,日本)浓度至6.0%~7.5%;给予小儿人工辅助通气,静脉注射0.6mg/kg罗库溴铵(批号:230737,欧加农公司,荷兰),直至小儿自主呼吸、睫毛反射及吞咽反射消失,然后实施经口腔或鼻腔气管插管。术中实施机械控制呼吸,连续静脉输注瑞芬太尼(批号:071005,湖北宜昌人福药业有限公司)(血浆靶浓度为4~6ng/mL),并根据手术刺激强度调节七氟烷浓度为1.5%~2.5%,使脑电双频指数(bispectralindex,BIS)控制在40~60之间,小儿心率及血压波动幅度小于基础值的20%。手术结束前10min,将七氟醚浓度调至0.8%,瑞芬太尼血浆靶控浓度调整为1ng/mL。B组小儿手术结束时,停用瑞芬太尼并关闭蒸发罐,将小儿送入麻醉后监护病房(Post-AnesthesiaCareUnit,PACU);A组小儿手术结束时关闭蒸发罐,继续使用瑞芬太尼,直至入PACU后5min,期间继续监测患儿的HR、BP、SPO2及RR。在苏醒室内观察小儿吞咽反射活跃后拔管。1.3新生儿痛苦评分术前根据改良耶鲁焦虑分级(ModifiedYalePreoperativeAnxietyScale,m-YPAS)评估患儿的焦虑程度,整个麻醉过程中,观察小儿插管成功率及术后拔管时间,并根据Sikich等的小儿麻醉苏醒烦躁评分量表(PediatricAnesthesiaEmergenceDeliriumScale,PAEDSCALE)对小儿术后30min内发生的烦躁情况每5min评分1次,取所得评分的最高值作为监测有效值。同时,根据改良加拿大东安大略儿童医院疼痛评分量表(ModifiedChildren’sHospitalofEasternOntarioPainScale,m-CHEOPS)对小儿进行疼痛评分。另外,观察小儿术后恶心及呼吸抑制的发生率(呼吸抑制是指纯氧下由于呼吸运动幅度减小、频率下降或舌后坠等引起的SPO2下降低于90%)。所有PACU中进行的量表评估及相关数据统计,均由同一位麻醉护士经培训后完成。1.4统计学分析所有资料采用SPSS12.0软件包进行统计学分析。其中,计量资料以x±s表示,组间比较采用团体检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2两组新生儿术后复苏拔管时间及疼痛评分比较2组小儿术前焦虑分级评分差异无统计学意义(P>0.05),术后苏醒拔管时间及疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05),实验组小儿术后烦躁评分低于对照组(P<0.05)。3新生儿术后痛苦与肌松药应用的平衡引起患儿术后烦躁的主要因素有:(1)术前用药。抗胆碱类药物(与麻醉后的兴奋呈正相关)、大剂量胃复安、咪达唑仑等苯二氮唑类药。(2)诱导及维持用药。包括吸入麻醉药、咪达唑仑、依托咪酯、硫喷妥钠均可致苏醒期躁动,尤其是七氟烷。(3)肌松药的残留作用,肌松药残留可导致严重的焦虑和躁动。(4)术后止痛不完善。(5)生化及呼吸循环系统不稳定。(6)可能与手术部位有关。在耳鼻咽喉科手术、呼吸道、乳腺以及生殖系统等与情感关系较密切的部位进行手术操作,在儿童既往有耳、扁桃体、鼻、颈、喉等部位手术病史时,苏醒期躁动及情绪不稳发生率较高。(7)术前焦虑状态。有研究对小儿术前焦虑状态的采用m-YPAS表进行评估,发现术前焦虑和术后EA呈正相关。(8)快速苏醒。有学者认为,七氟烷全麻术后的快速苏醒可能导致小儿ED发生率升高,这可能与药物短期内浓度急剧下降,患者感觉已经恢复,但是意识尚未恢复,对外界刺激呈高敏状态等有关。但Oh等试图通过在手术结束时以0.1%/min的速度逐渐降低七氟烷吸入浓度,减慢小儿苏醒速度以降低烦躁发生率,其试验结果否认了快速苏醒与小儿ED的相关性。该观点也得到了其他学者的认同。本研究在手术类型上选择口腔颌面部浅表手术,避免涉及腭咽成形、口腔内动静脉畸形栓塞、舌根部肿块切除等可能直接影响小儿术后呼吸道状况的手术,同时排除既往有手术史的患儿,术前对患儿使用改良m-YPAS表进行焦虑状态评分。在术前用药方面,使用阿托品代替东莨菪碱且给予相同肌注剂量,同时避免使用咪达唑仑等苯二氮卓类镇静催眠药物以减少其对研究结果的影响。在诱导前选择盐酸氯胺酮作为基础麻醉用药,一方面,避免吸入诱导兴奋期小儿配合度较差,阻碍麻醉诱导的顺利实施。另一方面,有效减少了七氟烷对手术室环境的污染。此外,虽然最近有相关报道显示氯胺酮可以有效减少小儿七氟烷诱导术后烦躁的发生,但考虑到此基础麻醉用药针对所有试验患儿,对研究结果几乎无影响。由于手术对小儿无较高的肌松弛要求,术中未追加肌松弛剂,手术结束时其血药浓度极低,基本不存在肌松药残留的相关干扰因素。此外,考虑到各评分量表的分值评判具有一定的主观性,故在PACU中,对病例进行的量表评估及数据统计均随机由2位已完成相关培训的麻醉护士完成。术后止痛不完善是引起小儿术后烦躁较为明确的因素,有报道通过运用芬太尼、曲马多等药物镇痛,有效减少小儿术后烦躁的发生。然而,考虑到小儿手术多较小及门诊手术小儿当日返家的安全问题,瑞芬太尼这一短效镇痛药受到了越来越多的关注。瑞芬太尼是一种人工合成的阿片受体激动剂,因其在结构上有一酯链,能被血和组织中的非特异性酯酶所水解,在体内半衰期极短。小儿口腔颌面部手术中应用瑞芬太尼,在发挥明显镇痛作用的同时,不影响患儿的术后恢复时间,呼吸道并发症降低。此外,作为纯μ受体激动剂,瑞芬太尼可与中枢边缘系统影响情绪区域的受体作用,消除由疼痛引起的焦虑、紧张等情绪反应。本实验结果表明,小儿术前焦虑状态(利用改良m-YPAS焦虑量表评分)与其术后烦躁发生率(利用PAED量表评分)无关。恢复剂量的瑞芬太尼可以有效降低小儿术后烦躁评分。遗憾的是,由于PAED量表未明确指明小儿烦躁的阈值,因此无法对瑞芬太尼的效果进行精确的判断今后需制定更完善的小儿烦躁评定量表。此外,在疼痛评分方面,2组患儿的疼痛分值(利用m-CHEOPS疼痛量表评分)无统计学差异