医嘱管理制度

医嘱制度1、医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。患者的各类用药、各项检查、操作均应下达医嘱。规范医护人员医嘱的开具及执行，确保患者安全。2、医嘱必须由获得本院处方权的执业医师在其职责范围内下达，其处方权需经医务科审核批准。有处方权资格的医生才可以到医院HIS系统下达电子医嘱。3、医嘱分为长期医嘱（包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病危或病重、饮食、陪伴人员、药物使用等）、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次），持续时间超过24小时的医嘱，如化疗泵给药、口头医嘱等。4、住院患者的所有医嘱都要记录在病历固定的记录单中，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。5、住院患者的长期医嘱、临时医嘱都要经HIS电子医嘱系统录入。抢救时所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内补录医嘱，并在医嘱说明档中进行说明。6、门诊患者的所有医嘱要记录在门诊病历中。医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可查询。7、新入院患者、转科、手术后患者的医嘱应在患者到达病房并查看病人后开出，急诊患者、危重患者一般要求在半小时内开出。8、医嘱原则上要求层次分明，入院患者的长期医嘱先后顺序要符合科室惯例。下达HIS医嘱的时间要精确到分，由HIS系统自动生成，不得修改。特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明如静滴每分钟的滴数或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。9、同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名应相同。一项医嘱内容较多。在一行内写不完整时可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。10、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对，执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。对外观或名称相似的易混淆的药物，由药剂科提供清单，医生在下达、护士在执行这类药物医嘱随时进行复核、核对等确认程序，防止误用。11、医生下达医嘱后，由护士逐项核对并执行，执行后在执行单上签全名及执行时间。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时，如患者拒绝执行、患者临时离开医院等，护士要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。12、护士根据医生的医嘱对患者进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给患者进行处理。但在抢救患者生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对患者进行紧急处置，并及时报告医生。13、口头医嘱管理：13.1口头医嘱指在抢救患者或其他需立即处置的情况下，医师通过电话或口头直接下达的医嘱。规范口头医嘱管理，提高患者用药安全性，保障医疗安全。13.2医师下达口头医嘱，接收口头医嘱的护士在《口头医嘱记录单》上记录，并即刻复述医嘱内容，与下达口头医嘱医师确认后执行，执行时双人核查。13.3下达口头医嘱的医师应在6小时据实内补开医嘱。13.4在特别紧急的情况下，记录口头医嘱会影响到患者抢救时，接收口头医嘱的护士可在复述医嘱并经医师确认后执行，并保留好所有安瓿，事后按要求补记医嘱。13