糖尿病足的发病机制及治疗

糖尿病足的发病机制及治疗

糖尿失眠症是糖尿病的常见并发症之一。在我国糖尿病发病率正呈逐渐增加趋势,12%～25%的糖尿病患者在病程进展中可并发足部溃疡。有资料表明,在所有非外伤性下肢低位截肢中,有40%～60%是在糖尿病患者中完成的,糖尿病足高发病率与致残率已成为一个重要的公共卫生问题。近年来,中医药对本病的治疗取得了丰富的经验和显著的疗效,现综述如下。1中医病因病机糖尿病足属于中医学“消渴”、“脉痹”、“脱疽”等范畴。《医宗金鉴》曰:“未发疽之先,烦渴发热,颇类消渴,日久始发此患…”。陈亮光认为糖尿病足主要是气阴两虚,经脉淤阻,肢端失养所致,总属本虚标实之证,以气阴两虚为本,经脉淤阻为标。刘辉等认为本病是由于脾运失常,痰湿内停,阻遏气机,气滞血淤,久而化热,热盛肉腐,耗伤气阴所致。叶信莉认为糖尿病足以脾气虚弱为本,瘀血阻络为标,邪实下居于双足而至局部病变。贾晓林等在总结邓铁涛教授论治糖尿病足的经验时认为,本病是在心、脾、肾功能虚衰的基础上,因不同外来伤害致气滞、血瘀、痰阻、热毒积聚而形成。韦巧玲总结史奎钧老中医治疗糖尿病足的经验则认为,糖尿病足是在消渴病脾胃虚弱,气阴两虚的基础上,瘀血、痰湿、热毒积聚,或阳虚湿毒陷于下之变证;气阴两虚为本,瘀血、热毒、痰湿为标。2治疗方法2.1内部管理2.1.1辨证论治2.1.1.消消消味饮,增营养药韦巧玲指出,史奎钧老中医将本病分为瘀血阻络、阳虚毒陷、湿热内蕴3型治疗,瘀血阻络型治以益气通络、活血化瘀,方用补阳还五汤合丹参饮加减;阳虚毒陷型治以温阳通络、托里生肌,方用阳和汤合当归黄芪汤加减;湿热内蕴型治以滋阴清热、化脓排毒,方用四妙勇安汤合仙方活命饮加减。唐咸玉等将其分为4型施治:气血亏虚、湿热内蕴型用当归补血汤加味;湿热下注、瘀毒阻络型用四妙散加减;毒热炽盛、络脉瘀阻型用四妙勇安汤加味;阳虚寒凝、痰瘀阻络型用补阳还五汤加减;结果总有效率达87.5%。2.1.1.按照不同的时期用药刘奎增等将本病分3期。早期:气阴两虚、脉络不和型用增液汤加减,阳虚血瘀型用四逆散加减;中期:气血亏虚、湿毒内蕴型用当归补血汤加减,热毒炽盛、胃肠结热型用四妙勇安汤加减,肝胆湿热型用龙胆泻肝汤加减;晚期:肝肾阴虚、痰阻血瘀型用六味地黄丸加减,脾肾阳虚、经脉不通型用右归丸加减。刘辉等将本病分为早期、急性发作期和好转恢复期进行论治:先进行中药基础治疗,健脾化痰湿用白术、苍术、陈皮、清半夏、胆南星、茯苓、瓜蒌、薤白等,祛瘀血用水蛭、三七、桃仁、红花、赤芍、川芎、山楂等,清热用黄连、生大黄、天花粉、玄参、蚕砂、金银花、忍冬藤、板蓝根等,益气养阴用生黄芪、太子参、生白术、生地黄、石斛、麦冬、沙参等;早期方选当归四逆汤合血府逐瘀汤加减;急性发作期热毒偏盛,方用四妙勇安汤合五味消毒饮加减,偏于气虚湿盛者,方用托里透脓汤合四妙丸加减;好转恢复期用八珍汤加减;均获良好疗效。2.1.2糖尿病足的治疗张建强等用糖足康水丸(西洋参、黄芪、丹参、穿山甲、地丁、知母等)治疗本病80例,疗程2个月,结果治愈56例,好转20例,无效4例,总有效率95%。刘玉坤等用愈足胶囊(三七、血竭、延胡索、蜈蚣、丹参、自然铜、大黄、当归、川芎、白芍、鹿角胶、龟板胶、黄精、黄芪、杜仲、牛膝、肉桂等)治疗糖尿病足49例,治愈12例,显效19例,有效15例,无效3例,总有效率93.9%。李晶晶等将108例糖尿病足随机分为糖足方组和西药组,每组54例,两组均给予西医基础治疗和外治法治疗,糖足方组加服糖足方(黄芪20g,生地黄15g,当归10g,川牛膝15g,莪术10g,玄参12g,虎杖15g)治疗,西药组给予山莨菪碱静脉滴注治疗。结果:糖足方组足部溃疡肉芽组织开始出现时间、溃疡愈合时间均短于西药组,治愈率、总有效率明显高于西药组,截趾(肢)率明显低于西药组,两组间相应指标比较,差异具有统计学意义;踝肱指数和足背动脉血流量均明显增加;血液黏度明显下降。2.2外国管理2.2.1种常用疗效比较贾晓林等在综合疗法基础上用邓铁涛教授家传拂痛外洗方(由生川乌、吴茱萸、艾叶、海桐皮、细辛、川红花、当归尾、荆芥、续断、独活、羌活、防风、生葱等组成)外洗治疗糖尿病足56例,总有效率100%,治愈率69.6%。张润玲等用中药(黄柏30g,白芨20g,苦参、忍冬藤、生地榆、连翘、蒲公英各15g)熏洗辅助治疗,总有效率92%,对照组为72%,两组疗效比较有显著性差异。张月霞用中药扶正消毒散(黄芪25g,忍冬藤15g,皂角刺15g,白芷10g,当归15g,茯苓10g,白术15g,川芎15g,穿山甲12g,水蛭6g,桂枝10g,甘草3g)1剂/d,煎水先熏后洗患处,每次约30min,防止烫伤,15d1个疗程;1～3个疗程后总有效率86%。2.2.2糖尿病足基础治疗组祝丽波等用大黄、川芎、白芷等制成的油纱外敷治疗糖尿足30例,创面全部愈合,治疗中未见明显不良反应。许琳琳以黄芪注射液20～40mL湿透1条纱条后外敷局部病灶,加盖纱布,1～3次/d,1个疗程30d后,50例糖尿病足中治愈25例,总有效率92%;而仅予基础治疗的对照组50例中治愈10例,总有效率74%;两组疗效比较有显著性差异。董有莉等对66例糖尿病肢端坏疽溃疡疮面外敷活血生肌膏(由白芷、黄连、玄胡、血竭、紫草、轻粉、白蜡、麻油等组成)治疗,治愈40例,显效14例,有效6例,总有效率91%,而且Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级糖尿病足坏疽疗效差异无显著性意义(多组间Ridit分析,P>0.05),提示疗效与病情程度无明显关系。2.2.3治疗方式及疗效孟玫春等用针刺治疗糖尿病足35例,并设对照组30例;均给予常规治疗(胰岛素控制血糖、抗感染,清创局部换药等);针刺组在此基础上采用针灸治疗加电针,取穴:①阴陵泉、三阴交、太溪、承山;②阳陵泉、足三里、绝骨、昆仑。两组交换应用,30min/次,1次/d。连续治疗1个月后,无论从临床疗效还是下肢血流动力学指标,针刺组与对照组相比均有显著差异,但要注意在针刺过程中不要过于强调针感,而加大刺激量造成皮肤损伤。金远林等运用祛瘀生新煎足浴配合按摩治疗糖尿病足部溃疡患者34例,总有效率94.12%;溃疡局部明显改善,与治疗前相比,有显著性差异。3中医对于糖尿病足的认识不足糖尿病足是在糖尿病大、小、微血管病变和周围神经病变的基础上,因为感染和诱发因素等综合因素作用所致的一种慢性、进行性、全身性、跨学科的疑难病症。中医病因病机复杂多样,多认为本病发病与痰湿、热毒、血瘀、阴虚、阳虚或气虚有关,为本虚标实、虚实夹杂之证。中医治疗本病,从整体调节入手,立足于辨证论治,主张分型、分期施治,亦有专方专药,重视内外结合、整体与局部结合、中西医结合、防治结合的综合治疗原则,标本兼顾,虚实并举,用药灵活,疗效显著,在极大程度上提高了糖尿病足的治愈率及有效率,降低了致残率。但是,必须看到国内对本病的病名还没有统一的认识,中西医混杂、病名繁多;更为突出的问题是中医诊断标准不明确、辨证分型标准各异、疗效标准不统一,不同研究报道的疗效之间缺乏可比性;临床共同运用的中药处方或成