腹腔镜手术联合辅助生殖技术治疗子宫内膜异位症不孕的临床研究

腹腔镜手术联合辅助生殖技术治疗子宫内膜异位症不孕的临床研究

子宫内膜缺损（（内部异常）占怀孕女性的12%48%。腹部手术是首选的治疗方法。但因其病变程度、手术时机与手术技巧不同,治疗效果差别较大。本院采取腹腔镜手术联合人工辅助生育技术,治疗内异症性不孕,获得满意临床效果,现报道如下。1数据和方法1.1新生儿精子损害本组病例为2001年2月~2005年3月在北京大学深圳医院住院的内异症不孕患者,年龄22~41岁,平均(33.6±3.2)岁。不孕年限1~15年,平均56.2个月。原发不孕108例,继发不孕131例。丈夫精液检查正常215例,精子活力减弱24例。痛经197例,经间期盆腔痛41例,肛门坠胀感178例,性交痛62例。盆腔检查:附件包块67例,子宫直肠窝痛性结节43例。三合诊骶韧带处不平、结节感伴触痛59例,输卵管通液与子宫输卵管造影215例,提示输卵管通而不畅54例,一侧不通66例,两侧不通29例。血浆抗子宫内膜抗体阳性58例,抗精子抗体阳性37例,抗心磷脂抗体阳性46例,血清CA125升高(>25U/ml)94例。1.2方法1.2.1腹痛的检查观察盆腔内异位病灶分布情况及腹腔液情况。1.2.2病理组织学检测在腹腔镜检查的同时,进行以下手术:异位病灶电凝或内凝术、卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术、异位病灶活检术、粘连分离术、输卵管造口术、子宫肌瘤剥除术、输卵管通液术。1.2.3诊断标准所有患者均经腹腔镜手术明确诊断,按照美国生育协会1985年修订的内异症分期标准(R-AFS)进行分期。1.2.4抗体再次阳性组重新进行性痛经;B超提示卵巢子宫内膜异位囊肿复发;抗子宫内膜抗体、抗精子抗体、抗心磷脂抗体转阴后再次阳性,以上3项中符合两项即可诊断;或2次腹腔镜手术确诊。1.2.5手术治疗及围手术期腹腔镜手术前使用药物治疗42例,口服内美通14例,肌注达菲林28例,治疗3个月后行腹腔镜手术。内异症分期Ⅲ~Ⅳ期术后联合药物治疗75例,36例口服内美通,39例肌注达菲林,共3个月。Ⅰ~Ⅱ期158例均未采用抗内异症药物治疗。1.2.6引物外受精-胚胎移植Ⅰ~Ⅱ期手术后下一周期起监测排卵或促排卵,指导性生活时间争取及早妊娠;3个月未孕者监测排卵,在排卵期可行人工授精;男性精子活力减弱者,手术后下一周期人工授精,输卵管功能丧失者与精子活力过低者行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)。Ⅲ~Ⅳ期术后药物治疗停药1月后再行上述人工辅助生育技术。1.3统计方法采用χ2检验比较两组的妊娠率和内异症复发率。2结果2.1下头工病根据术中所见对内异症进行分期,其中Ⅰ期72例,Ⅱ期86例,Ⅲ期43例,Ⅳ期38例。术中见盆腔紫蓝色异位病灶193例,红色病灶174例,腹膜皱缩、腹膜缺损134例,盆腔粘连125例,卵巢子宫内膜异位囊肿67例,合并子宫腺肌病15例。施行异位病灶电凝或内凝术193例,卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术67例,异位病灶活检术5例,粘连分离术125例,输卵管造口术81例,同时行子宫肌瘤剥除术8例。2.2假阳性率、假阴性法所有患者均于腹腔镜下通液,对输卵管不通患者即行宫腔镜下插管通液,证实输卵管一侧不通56例,两侧不通25例,积液21例,伞端闭锁42例。术中输卵管通液证实术前造影为假阳性者23例,证实术前通液为假阴性18例。本组16例,腹腔镜下经宫腔注入美蓝液时,见子宫增大变蓝,继之宫旁组织与血管呈现蓝色,而伞端无美蓝液溢出;经宫腔镜下输卵管插管通液证实输卵管通畅。2.3患者术后随访及疗效情况Ⅰ~Ⅱ期158例于手术后下一个月经周期开始监测排卵,指导性生活时间,争取及早妊娠;3个月未孕者,行人工授精38例;男性精子活力减弱者,于手术后下1个月经周期行人工授精19例;对于异位病灶破坏了输卵管功能与男方精子活力过低者行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)11例,患者迫切希望生育,术后即行IVF-ET8例。术后追踪随访,妊娠106例,妊娠率44.3%,其中I-II期术后妊娠84例,妊娠率53.2%,Ⅲ~Ⅳ期术后妊娠22例,妊娠率27.2%。两组比较差异显著(P<0.05)。106例妇女中,监测排卵指导性交时间61例,人工授精37例,IVF-ET8例。Ⅰ~Ⅱ期158例患者中,64例术后下1月经周期即开始促排卵治疗,药物为克罗米芬(CC)+绒毛膜促性腺激素(HCG),妊娠43例,妊娠率67.2%;未促排卵治疗94例,妊娠41例,妊娠率43.6%,两组妊娠率有显著性差异(P<0.005)。2.4内异症复发时间Ⅰ~Ⅱ期158例患者中,采用促排卵治疗21例未妊娠者中11例内异症复发,复发率17.2%,最早复发时间为术后4个月;未促排卵治疗53例未妊娠者中7例内异症复发,复发率7.4%,最早复发时间为术后7个月,两组复发率无统计学差异(P>0.05)。3讨论3.1诊断价值3.1.1内凝-热色试验腹腔镜手术可以直接观察盆腔内的情况,明确病变的部位、性质、程度,是目前公认的诊断内异症的金标准。即使是对不典型的内异症病灶如腹膜充血、粘连或缺损,应用内凝-热色试验,也多可协助诊断。早期内异症不孕患者仅表现为不孕而没有内异症的典型表现,例如痛经、腹痛及子宫后位、子宫活动度受限、盆腔痛性结节等,致使临床诊断困难。对此类患者行三合诊检查,可发现后盆腔轻微病变。仔细触诊,可感觉到子宫后峡部不平、触痛或有子宫后旁组织敏感、小的痛性结节等,此时应考虑本症。这类患者不具备剖腹手术的指征,腹腔镜手术是明确诊断的最佳方法。3.1.2油造造造模前评估mds-cts-ms临床上常用的输卵管通畅试验方法仍为经宫腔输卵管通液术和子宫输卵管造影术。经宫腔输卵管通液术的结果判定受术者主观因素影响较大,准确率也只有50%~60%。通液时常常因输卵管局部炎症出现假阳性,当患者合并子宫腺肌病时,又因液体逸入子宫肌壁而出现假阴性,本组病例中18例,经腹腔镜证实为输卵管通液中的假阴性结果。子宫输卵管碘油造影可显示子宫及输卵管内部结构、形态,如串珠状结节,卷曲、增粗、僵直、积水等,X线片还可供他人参考分析,准确率可达90%以上,但仍有其局限性。本组患者常有腹腔液量增多,腹腔液中炎性细胞因子含量增多,输卵管长期浸泡在炎性腹腔液中,而出现输卵管内膜炎,造影时可出现假阳性,多表现为整条输卵管均不显影。本组7例输卵管造影未显影,宫腹腔镜联合检查证实输卵管通畅,为输卵管造影的假阳性结果。本文结果表明,腹腔镜诊断输卵管是否通畅更加客观,在腹腔镜直视下观察盆腔,并经宫颈口置宫腔双腔管注入稀释的美蓝液体,输卵管通畅者注入液体无阻力,即见美蓝液自伞端流出;通而不畅者推液时有轻度阻力,输卵管先膨大,屈曲,再见美蓝液从伞端流出;不通者推液阻力大,未见美蓝液自伞端流出,而从宫颈口漏出。由于输卵管周围粘连严重、扭曲、变形而影响其通畅性,应该先分离粘连后再通液,以排除假阳性。另外,有合并子宫腺肌病的患者,腹腔镜下通液时可见子宫肌壁逐渐变蓝,而未见美蓝液自伞端流出,这时借助宫腔镜插管术来进一步明确输卵管是否通畅。利用腔镜技术可以排除通液术与造影带来的假阴性与假阳性结果。3.1.3分离粘连与实际用户干形根据腹腔镜下输卵管粘连程度及手术情况,可以对其功能作出初步估计。若输卵管周围粘连较轻,分离粘连后输卵管形态基本正常,则不会影响其功能;若输卵管伞端粘连闭锁,分离粘连输卵管伞端造口后形态基本正常,多数仍有功能;但对于因内异症或炎症严重影响输卵管形态和结构,手术无法恢复其通畅性和功能者,应建议患者术后尽早施行体外受精-胚胎移植技术。3.1.4组织病理学检测腹膜内异症病灶根据外观可分为典型色素沉着型、红色病变、白色病变(腹膜皱缩、腹膜缺损)型。红色病变为新发病灶,复发可能性大;白色病变常为愈合型,有时为瘢痕组织。色素沉着型病变血供差,腺细胞活性低,多数与在位子宫内膜不同步,常呈增生反应或退化。红色病变活检时约95%可找到内膜组织,具有丰富的新生血管,其腺体可处于增生期或分泌期,细胞生长活跃,约1/3的病灶与子宫内膜同步。腹腔镜术中所见病变以红色病变为主,则复发可能性大,术后应配合药物治疗,以降低内异症复发率。3.2妊娠合并用药应考虑药物治疗的条件对术前盆腔异位病灶粘连较严重,估计手术操作困难或异位病灶难以彻底清除时,术前最好先用药物辅助治疗3个月。腹腔镜手术后应根据手术情况及有无生育要求等决定是否联合药物治疗。有以下情况时需药物治疗:手术中因严重粘连不能彻底清除病灶而遗留内异症病灶,估计自然妊娠困难者;不孕抗体(血浆抗子宫内膜抗体、抗精子抗体、抗心磷脂抗体)一项以上阳性,术后抗体持续阳性者;暂无生育要求为维持疗效者。通过术后药物治疗,可以消除残留病灶并延缓复发,亦可提高妊娠率。本组有6例盆腔严重粘连并伴直肠前壁较大异位结节的Ⅳ期患者经术前、术后应用达菲林使病灶基本消失,成功妊娠并获活婴。3.3妊娠时机的确定内异症治疗后易于复发是其治疗的难点,患者术后或药物治疗后的3~6个月之内是最佳妊娠时机。为了充分利用这一时间段,我们对所有治疗后有生育要求的患者给予以下助孕措施。3.3.1监测卵产前水清发育对有生育要求无术后用药指征的患者,于腹腔镜术后下1月经周期开始监测排卵,指导性生活时间,以增加受孕机会,争取最佳妊娠时机。3.3.2促性腺激素hgm诱导卵巢性或全激性卵性诱导卵监测排卵,对无成熟卵泡生长者,采用药物促排卵。临床常用克罗米芬(CC)联合人绝经后促性腺激素(HMG);若优势卵泡成熟后不破裂而突然增大,或超声见卵泡内回声光点增强,可能是黄素化未破裂卵泡综合征(LUFS),则在优势卵泡增大到18mm直径时加用绒毛促性腺激素(HCG)诱发排卵;如存在黄体功能不足,则补充HCG或黄体酮加强黄体功能。3.3.3人力资源和技术对以上方法3个月未孕者