体格检查病历书写模板

体格检查病历书写模板体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg普通状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中档、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其它），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，普通病例能够不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清晰（嗜睡、含糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素从容、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确统计大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔畅通，无异常分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。。口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。牙齿完好，牙齿排列整洁，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔薄，伸舌居中，无震颤。咽部无充血、无分泌物。双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑。颈部颈软对称，无抵抗。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征（-）。双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。未闻及颈部血管杂音。胸部双侧胸廓对称，无畸形（如有描述桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸）、局部无膨隆(或凹陷)，胸壁无压痛（包括胸壁、胸骨、肋骨，如有注明左右及位置），无静脉曲张。以胸式（腹式）呼吸为主，呼吸平稳（急促、浅促）。乳房对称，无包块、红肿及压痛，乳头无内陷，无异常分泌物。肺脏：视诊：双肺呼吸运动一致（如异常描述左、右肺有无呼吸运动增强或削弱），肋间隙正常（增宽还是变窄）。触诊：胸廓扩张度双侧对称。双侧语音震颤无明显差别（如有异常描述，如右上肺语颤增强或削弱），无胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊呈清音（或浊音、实音、鼓音、过清音），肺下缘位于右锁骨中线上第6肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度为6cm（根据体检成果填写数值）。听诊：双肺呼吸音清晰（如有异常请描述，如右肺呼吸音削弱），未闻及异常呼吸音及干湿啰音（如有描述粗、中、细，注明部位），语音共振正常（异常描述增强或削弱），无胸膜摩擦音（如有注明部位）。心脏：视诊：心前区无异常隆起，未见心尖搏动，心前区无异常搏动。（如有请描述部位及范畴）。<触诊：心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内可触及，搏动范畴直径约2cm。无抬举样心尖搏动。心前区未触及震颤（如有请描述部位及期间）及心包摩擦感。听诊：心率104次/分，心律齐，无奔马律。心音有力，P2=A2，未闻及心音分裂及额外心音，无奔马律（如有请描述），各瓣膜听诊区未闻及杂音(如有杂音描述部位和性质)，未闻及心包摩擦音。周边血管征：双侧挠动脉搏动一致，搏动有力，脉率70次/分，节律整洁（异常状况如不整洁、脉搏短促），无奇脉、枪击音、无毛细血管搏动征、水冲脉，无动脉异常搏动。腹部视诊：腹部对称（平坦），无膨隆（凹陷），无腹壁静脉曲张。腹式呼吸存在（消失）。未见胃肠型及蠕动波。（如可见疝或包块请描述部位、大小、轮廓）。触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，无液波震颤和振水音，未触及包块。肝脾肋下未触及（如触及请描述长度，有无触痛和包块）。胆囊未触及，无压痛，Murphy征（-）。麦氏点无压痛。肾未触及，输尿管点无压痛。叩诊：肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间，肝浊音界存在，肝区无叩痛，移动性浊音（-），双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音4次/分。未闻及血管杂音及振水音。肛门直肠无肛裂、脱肛、瘘管、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物、狭窄和压痛。生殖器包皮，阴囊、睾丸、附睾、精索未见异常，无发育畸形和鞘膜积液。（女性：描述外生殖器和内生殖器）。$脊柱活动度正常，无畸形（如有描述侧凸、前凸、后凸），无压痛及叩击痛。四肢四肢无畸形，双下肢无水肿。无杵状指（趾），无静脉曲张。四肢关节无畸形、红肿、压痛，关节活动自如。神经系统腹壁反射正常，四肢肌张力正常（异常描述增强或削弱），四肢肌力ⅴ级。双侧肱二、三头肌反射正常，双侧膝腱反射正常，Hoffmann征（-），Babinski征（-）Oppenhein征（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。篇二：完整病历书写模版完整病例姓名：性别：年纪：婚况：民族：籍贯：职业：出生地：住址：病史陈说者：,入院时间：年月日：（精确到分钟）统计时间：年月日：（精确到分钟）主诉：（普通20字以内）现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药品（剂量不祥）后，症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常。）既往史：例（患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。无输血史，无药品过敏史。无手术及外伤史。防止接种史不详。）系统回想1、呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难、发绀史，有无肺结核接触史。2、循环系统有无心悸、胸闷、胸痛，有无浮肿、晕厥史。3、消化系统有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气，有无慢性腹痛腹泻，有无皮肤黄染。4、泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛史，有无血尿、浮肿史。>5、造血系统有无头晕、乏力史，有无皮下出血史，有无肝、脾、淋巴结肿大史。6、内分泌系统及代谢有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无食欲异常史。7、神经精神系统有无头痛、晕厥、瘫痪史，有无抽搐、痉挛史，有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。8、肌肉骨骼系统有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无骨折、脱臼史。月经史：例（初潮13岁，周期/经期4/28天，经量中档，有无血块，经前和经期有无不适，有无痛经。LMP：-5-1。）个人史：例（出生于本地，有无长久外地居留史，有无血吸虫病流行区役水接触史。平时饮食规律。有无烟酒嗜好。有无性病和冶游史。居住条件普通。）婚育史：例（25岁结婚，丈夫今年46岁，身体健康。夫妻关系和睦。育有一子，体健。）家族史：例（父母及一兄健在，家族组员中有无类似患者，有无遗传性及家族性疾病患者。）体格检查1．生命体征…体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa）。2.普通状况发育（正常与异常），营养（良好、中档、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、含糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。3.皮肤及粘膜颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素从容），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布状况等；如有，应记述部位，范畴（大小）及形态等。4．淋巴结全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。5．头部及其器官（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需统计前囟门大小、饱满或凹陷。（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反映）。(（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。（5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以以下形式标明位置，如：龋齿3+4），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。6．颈部与否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。7．胸部（1）胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查规定描述。（2）肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。*叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。（3）心脏：视诊：心尖搏动（位置、范畴、强度），有无心前区隆起。触诊：心尖搏动（性质、位置、范畴、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表达，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。右侧（cm）肋间左侧（cm）ⅡⅢⅣ,Ⅴ锁骨中线距前正中线cm8.血管检查（1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。（2）周边血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。9．腹部（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，统计血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。（2）触诊：腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围。肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表达之），质地、表面，边沿，有无压痛和搏动。.胆囊：大小，形态，有无压痛。脾脏：大小，硬度，表面，边沿状态，有无压痛。巨脾以三线法表达（图1）。肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。（3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、削弱或消失），有无振水音、血管杂音。10．肛门及直肠有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意指套便染的颜色。11．外生殖器根据病情需要做对应检查。（1）男性：荫毛分布，有无发育畸形、荫茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。.（2）女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪伴。12．脊柱及四肢（1）脊柱：有无畸形、压痛、叩击痛，活动度。（2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。13．神经系统（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）必要时做运动、感觉及神经系统其它检查。14．专科状况^统计专科疾病的特殊状况，如外科状况、眼科状况、妇科状况等（参见各专科病历书写要点）。（三）实验室及器械检查统计与诊疗有关的实验室及器械检查成果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。（四）摘要将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等重要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊疗的根据。（五）初步诊疗写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊疗除疾病全称外，还应尽量涉及病因、疾病解剖部位和功效的诊疗。篇三：各科病历书写范文(免费完整版)---第五节心脏内科病历-呼吸内科病历内容及书写规定心血管疾病的病历除按普通病历规定外，尚有下列某些注意点：>（一）病史先天性心脏病者当询明初次出现的症状及年纪，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回想性的症状，事实上不是疼痛，而重要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等状况下发生）、持续时间、发作频率、缓和办法、药品疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药品疗效及病情进展状况，特别要注意近来应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药品的状况，并应注意探询其毒性反映及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功效不全有关，均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功效的分级有重要价值。凡过去作过的检查，也应尽量将确切的成果择要在病史中介绍。（二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而无视全身的其它有关体现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长久卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范畴、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当拟定其部位、性质、放射传导状况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等体现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。（三）检查及其它检查心血管病例除作常规检查外，普通均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查，涉及心电图运动实验（二级梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功效测定等。急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定规定的心电图、血清心肌酶等检查，并定时进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初予以抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养，并隔数小时或在高热时持续送血培养多次，以利获得阳性成果，并获得药品敏感实验报告。已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。--心血管内科病历举例入院统计辛志强，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因重复发作劳累后心悸、气急、浮肿，加重2月余，于1991年3月11日急诊入院。患者于1952年～1956年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，晨起发现双眼睑浮肿，午后及黄昏下肢浮肿。1970年，于快步行走后感胸闷、心悸，休息半晌即能缓和。1976年后，快步行走200m即感心悸、气急，同时易患“感冒”，咳嗽激烈时偶有痰中带血现象。1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐缓和，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。1988年后来，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀，食欲差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急，不能坚持普通工作。1990年后来浮肿明显加重，由小腿发展到腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐臌膨隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。曾于1970年在外院诊疗为“风湿性心脏病”。1976年发现有“房颤”，此后长久服用地高辛治疗，同时辅以利尿、扩血管药品，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量状况。近2月来，始终服用地高辛，每日。于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫样，每日30～50ml左右，偶伴发热则咯脓性痰，无胸痛、咯血史。1976年发现血压增高，20～～(150～160/100～130mmHg),间歇服降压药治疗,1986年后血压正常。1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术，无药品过敏史。出生于原籍。1952年入伍后初4年经常在野外宿营。无疫水接触史。吸烟近40年，每日20支，近已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日约100ml，，近2年来少饮，家族中无类似病史。体检检查体温℃，脉搏92±/min,呼吸24/min,血压(130/70mmHg),发育正常,营养中档,神志清晰,慢性病容,应答切题,斜坡卧位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。~头颅无畸形，头皮无疮疖瘢痕及压痛，无脱发。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿，巩膜轻度黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，对光反映良好。耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。口角轻度发绀，无疱疹。7∣6龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。悬雍垂居中，软腭运动对称。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉怒张，未见异常动脉搏动。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧乳房对称。双侧呼吸运动一致，呼吸动度增强，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，呼吸音粗糙，未闻异常呼吸音，双肩胛下区闻及少量细湿罗间，无胸膜摩擦音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范畴弥散，无局限隆起。心前区与心尖部都有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向