高脂血症诊疗常规

高脂蛋白血症高脂蛋白血症（hyperlipoproteinemia）就是普通所说的高脂血症，它是指血清脂蛋白浓度异常升高，能够简朴地将其分为：高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症。按病因又可分为：原发性高脂血症和继发性高脂血症。心血管疾病在我国的发病率逐步增加。高胆固醇血症、高血压、吸烟被列为冠心病重要危险因素。随血胆固醇的长久增高，冠心病事件的发生率增加，将血胆固醇长久控制于适宜水平，不仅能够防止动脉粥样硬化，并且能够减轻动脉粥样斑块，减少冠心病事件。近年来，对高甘油三酯血症在动脉粥样硬化中的意义的认识正在加深。因此，在广大人群中进行高脂血症的防治成为动脉粥样硬化防治的重要环节。合理的饮食与生活调节对防治高脂血症极为重要。调脂药品能部分地控制饮食治疗所不能控制的高脂血症。〖入院评定〗病史采集要点1.现病史[1]高脂血症本身的症状：高脂血症患者普通无自觉症状。[2]合并症的症状：=1\*GB3①腹部症状：要询问有无腹痛、肝区不适等腹部症状，以拟定与否有急性胰腺炎和脂肪肝等高脂血症的合并症=2\*GB3②全身性动脉硬化的症状：通过询问有无心绞痛、下肢间歇性跛行和运动语言障碍等神经系统的症状，判断患者心、下肢动脉和脑等重要靶器官动脉周样硬化的发病状况。[3]普通状况：甲状腺功效低下所致的继发性稿脂血症患者常有院发病的临床体现，如便秘、纳差、畏寒等，要注意询问2.既往史除系统回想，询问全身各系统的患病史外，要特别注意和继发性高脂血症有关的即往史，要特别重要询问：[1]内分泌疾病：如甲状腺机能低下等[2]肾脏疾病：如肾病综合征等[3]肝脏疾病：如阻塞性黄疸等[4]代谢性疾病：如痛风、糖尿病等[5]用药史：与否服用β受体阻滞剂、皮质类固醇、雌激素、噻嗪类利尿剂等。3.个人史吸烟史、饮食习惯、运动量等4.家族史询问家族中与否有同类患者。体格检查要点除常规查体外，应特别注意：1、普通状况：身高、体重、血压、脉搏2、双侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动3、颈动脉血管杂音4、脐周血管杂音5、黄色瘤:高脂血症，特别是家族性高胆固醇血症患者，在体表可出现黄色瘤，其中扁平状黄瘤多见于上、下眼睑；腱黄瘤多位于伸侧肌腱，如鹰嘴，髌和足跟部；而块状黄瘤多见于手掌、肘和臀部6、腹部压痛诊疗与鉴别诊疗要点1.高脂血症的诊疗原则：表1高脂血症诊疗原则TC*（mmol/L）LDL-C†(mmol/L)HDL-C‡(mmol/L)TG§(mmol/L)适宜范畴﹤5.20﹤3.12﹥1.04﹤1.70边沿升高5.23-5.693.15-3.61升高﹥5.72﹥3.64﹥1.70减低﹤0.91*：总胆固醇；†：低密度脂蛋白；‡：高密度脂蛋白；§：甘油三酯2.常见的鉴别诊疗：重要是鉴别原发性和继发性高血脂，要特别注意下列疾病造成的继发性高脂血症：[1]糖尿病[2]甲状腺机能低下[3]肾病综合征[4]痛风[5]肝脏疾病〖医嘱要点〗普通医嘱护理：心内科护理常规；饮食控制：低脂饮食辅助检查化验检查：[1]血、尿、便常规检查，以与电解质，血粘度，血凝分析；[2]检测重要血脂参数：血清TC、LDL-C、HDL-C和TG；[3]和继发性高脂血症有关的检查：检查项目目的血糖、OGTT判断有无糖尿病T3、T4、TSH、FT3、FT4理解甲状腺功效尿常规、血肌酐、血尿素氮判断肾脏功效血尿酸诊疗痛风谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素等理解肝脏功效特殊检查必要时可检测脂蛋白电泳和基因学检查等特殊项目，以进行高脂血症的进一步分型，或拟定治疗方案治疗计划1.治疗阈值和靶目的：根据高脂血症患者与否为冠心病和与否存在冠心病的危险因素制订治疗阈值和靶目的，具体见表2。表2中国血脂异常防治建议的血脂治疗目的值和开始治疗的水平值病人状况饮食疗法开始水平药品治疗开始水平治疗目的值动脉粥样硬化病(—)其它危险因子(一)TC＞5.72mmol／LTC＞6.24mmol/LTC＜5.72mmol／LLDL-C＞3.64mmol／LLDL-C＞4.16mmol／LLDL-C＜3.64mmol/L动脉粥样硬化病(—)其它危险因子(十)TC＞5.20mmol/LTC＞5.72mmol／LTC＜5.20mmol／LLDL-C＞3.12mmol／LLDL-C＞3.64mmol／LLDL-C＜3.12mmol／L动脉粥样硬化病(十)TC＞4．68mmol／LTC＞5.20mmol／LTC＜4.68mmol／LLDL-C＞2.60mmol／LLDL-C＞3.12mmol／LLDL-C＜2.60mmol／L2.治疗办法[1]治疗性生活方式调节：重要涉及减轻体重、增加运动、控制饮食等。[2]药品治疗：=1\*GB3①HMG—CoA还原酶克制剂(他汀类)：种类和剂量：见表3。适应证：合用于高胆固醇血症和以胆固醇增高为主的混合性高脂血症。副作用：肌肉损害：涉及肌炎、肌痛和横纹肌溶解症肝脏毒性：重要体现为血ALT和AST增高其它：胃肠功效紊乱、恶心、失眠与皮疹等。禁忌症：活动性或慢性肝病是绝对禁用，相对禁忌：=2\*GB3②贝特类药品：种类和剂量：见表3。适应证：合用于高甘油三酯血症和以甘油三酯增高为主的混合性高脂血症。副作用：肌肉损害：涉及肌炎、肌痛和横纹肌溶解症肝脏毒性：重要体现为血ALT和AST增高其它：恶心、腹胀和腹泻等胃肠道症状，偶见头痛、乏力、皮疹、脱发、阳瘦或性欲减退。禁忌症：严重的肾脏和肝病疾病=3\*GB3③烟酸类药品：种类和剂量：见表3。适应证：合用于高甘油三酯血症和高胆固醇血症副作用：重要是面色潮红；高血糖；高尿酸血症（或痛风）；上消化道不适；肝毒性禁忌症：糖尿病，高尿酸血症和消化性溃疡时禁用。=4\*GB3④胆酸鳌合剂：重要通过阻断胆汁酸的肠肝循环，减少血中胆固醇浓度，但由于副作用较大，现在已极少使用。=5\*GB3⑤其它：重要有中药、不饱和脂肪酸等。这些药品即使有轻中度的降脂作用，但对临床预后的影响还需进一步研究。表3不同降脂药品的剂量范畴药品种类剂量范畴洛伐他汀20-80mg，QN辛伐他汀20-80mg，QN普伐他汀20-40mg，QN氟伐他汀20-80mg，QN阿托伐他汀10-80mg，QN非诺贝特200mg，QD苯扎贝特400mg，QD吉非罗齐600mg，BID缓释型900mgQD烟酸1.5—3g／天口服3.药品选用：[1]高甘油三酯血症：重要选用贝特类药品。[2]高胆固醇血症：重要选用他汀类药品。[3]混合性高脂血症：当甘油三酯<500mg/dL时，首先减少LDL-C，待LDL-C达标后再考虑将甘油三酯；如甘油三酯>500mg/dL,首先降甘油三酯，亦防发生急性胰腺炎。[4]低高密度脂蛋白胆固醇血症：低高密度脂蛋白胆固醇血症往往合并高甘油三酯血症，首先按高甘油三酯血症的原则治疗。对单纯的低高密度脂蛋白胆固醇血症可选用贝特类或烟酸类药品。〖病程观察〗一病程观察在降脂药品使用的过程中必须监测不良反映，具体操作见表5表5降脂药品不良反映监测监测项目随访计划头痛、消化不良等治疗前评价患者有无上述症状，开始用药后6-8周再次评价症状肌痛、肌无力治疗前观察有无肌肉症状和检查CK水平。开始治疗后6-12周评价肌肉症状。当患者出现肌痛、肌无力等症状时再检测CK水平ALT、AST治疗前检测ALT/AST，约治疗后12周左右再次