左心室舒张功能

左心室舒张功效左心室舒张功效现在认识到舒张功效异常在心力衰竭的症状和体征方面起到重要的作用，约占充血性心力衰竭（CHF）患者的40%[1，2]；Lenzen等[3]对欧洲HF研究中24个ESC组员、ll5家医院完毕左室功效评价的6806例住院CHF患者分析，证明54％存在左室收缩功效不全(LVSD)，46％含有左室射血分数储藏（PLVEF，定义EF≥40％)。因此，理解和识别心脏的舒张期充盈异常对诊疗、治疗和预后有非常重要意义[4，5]。本文重要综述左心室舒张功效异常的评定和治疗进展。1.心室舒张功效与异常有关概念从力学上讲，心脏舒张起始于左室压力下降的等容舒张期，大量的心肌细胞已经进入细胞舒张期，是代谢的活跃期。左室压力继续快速下降，当低于左房压力时，二尖瓣打开，形成快速的早期充盈。最后心房收缩，完毕左心室全部的前负荷。细胞水平的舒张功效异常变化了心肌的主动松弛和后续的充盈,而心肌纤维化和渗入性的变化增加了左室被动充盈时的僵硬度。松弛或充盈损害的最后成果是不适宜地增加了心内压力，才干确保下一步心脏收缩完毕所需的左心室充盈容量。从临床上讲，这种持续的过程和阶段可简化为松弛、抽吸、充盈和心房收缩。舒张期功效障碍是一种任何的异常状况，可引发松弛损害、减少心室的抽吸力、充盈不良或无心房收缩。一种或多个异常状况可造成心室压力升高，来完毕足够的充盈容量。这种转变为所谓的舒张功效障碍，引发心力衰竭的症状和体征[6]舒张功效受损定义为射血分数不不大于40%的心力衰竭，这一综合征与正常压力下左心室不能充足充盈有关。也存在其它更微细的舒张功效损害,涉及运动时心输出量不能对应增加[7]。因此舒张性心力衰竭是一组临床综合症，含有液体负荷过重或失代偿特性，常造成住院治疗，没有瓣膜性心脏病和左室收缩功效异常（EF≥50%）［2］。但Gibson[8]认为心室舒张功效的定义，现在还不简要、确切，由于缺少金原则来评定和鉴别，就具体患者而言，舒张功效受损难以鉴别和量化。2.影响心室舒张的因素心室舒张涉及心室弛张（主动耗能过程）和心室顺应性两部分。驰张功效为舒张期单位时间心腔压力的变化（dp/dt）；顺应性为舒张期单位容积的变化引发的压力变化（dp/dv）。左室舒张期功效障碍分为四级：松弛异常（1级）、左室充盈假性正常化（2级）、限制性充盈异常（3级）及晚期不可逆限制性充盈异常（4级）。舒张功效的决定因素：（1）非固有因素涉及心室激动、年纪、收缩功效、心肌动作失调、充盈压力；（2）固有因素涉及心室的僵硬度、早期的舒张异常。舒张期功效损害的本质是心室压力减半时间（t1/2）延长，IVRT不是舒张功效的指标，升高与心室病变和升高的充盈压力有关，但是明显缩短是左房压力升高的可靠信号，且不受阻滞药影响[8]。影响舒张的多因素中（表1）[5]，3个基本因素是心室的松弛性、膨胀性和心房的收缩性。表1影响心室舒张的因素心室的松弛性心室的膨胀性心房的收缩性充盈压力与容量（前负荷）动脉压（后负荷）心包的膨胀性室间隔主动脉内压神经内分泌激素活性心率房室传导心室内传导而中医学认为冠心病所造成的左室舒张功效障碍性心衰有气虚、血瘀、水饮３方面的病理变化，治疗应以益气养心、活血化瘀、滋补肝肾为主，辅以温阳利水祛饮之法；属于中医学“胸痹”“心悸”“痰饮”等范畴[9，10]。3.左心室舒张功效不全的危险因素在流行病学上，社区人群的左心室舒张功效障碍和异常高于收缩功效障碍，且随年纪增加而升高；左室肥厚、高血压、冠心病、糖尿病、肥胖是独立危险因素，通过改善素因性的危险因素，可有效防止舒张性心力衰竭（DHF）[11]。（１）冠心病与高血压(尚未出现左室肥厚时)都有左室舒张功效异常，可通过彩色多普勒在早期评定。高血压型体现为左室松弛功效减低，E/A<1,DT及IVRT延长;冠心病多体现为左室松弛功效减低与顺应性减低的交界期或体现为左室顺应性减低,E/A正常，或A峰减低,DT及IVRT缩短。高血压和糖尿病患者的主动脉僵硬度升高，其与左室舒张功效亲密有关[12]。合并冠心病的DHF比单纯的DHF有更高的死亡率[2]。（2）高血糖、高胰岛素血症可能是Ⅱ型DM患者左室舒张功效减退的一种重要因素。（3）Okano[13]等通过心理应激压力（mentalstress）实验，认为心理应激是影响心脏功效的重要因素，引发缺血性心脏病伴明显冠状动脉狭窄患者（＞75%）左室舒张功效减退。（４）心肌肥厚患者冠脉血流的增加与舒张功效异常存在着明显有关性。（5）欧洲ll5家医院，ll327例CHF出院患者研究也支持这些观察，该研究证明55％女性左室射血分数储藏（PLVEF）正常，而男性仅22％存在PLVEF(P<0.0001)，PLVEF患者年纪比左室收缩功效衰竭（LVSD）患者平均大5岁，PLVEF和LVSD的高血压比例分别为59％和50％(P<0．001)，房颤则分别为25％和23％(P<0.01)[3]。（6）其它:老年人心肌纤维增厚，Ⅱ型胶原质含量增加，引发膨胀性下降；限制性心脏病（如糖原堆积、淀粉样变性病），因心肌间质侵润，而非心肌本身增厚，影响心肌的膨胀性，EKG的低电压与超声心动图的心肌增厚的不一致性可鉴别[5];而缩窄性心包炎心室的松弛性正常。4.评价左心室舒张功效的指标和办法射血分数正常与减少的心衰患者的最佳治疗方案差别很大(可能患者预后也不同),因此做出对的的诊疗很重要。4.1超声心动图多普勒超声是最广泛应用于评价舒张功效的诊疗和机制办法[5]，可无创、重复评定左室舒张功效，也是本文重点讨论之一。4.1.1二维或M型超声心动图。可显示左房增大但左室舒张末期内径正常，室壁厚度增厚或正常，左室EF正常，内径缩短率>25％，二尖瓣前叶舒张中期关闭速度(EF斜率)减少。Takatsuji等[14]初次提出用彩色M型超声心动图基线移动法来测定左室舒张期血流播散速率（flowpropagationvelocity，FPV），其成果与心导管测得的时间常数T和-dp/dt峰值完全有关；FPV与左室心肌松弛时间常数(Tau)的有关性较好（r=-0.76）[15]；FPV类似于组织多普勒，E波与血流进入左心室的血流传输速度（Vp)比率(E/Vp)，这一“校正过的”参数与左心充盈压力和预后有较好的有关性[16]。因此,FPV可定性和定量评定左室舒张功效[5],诊疗假性正常化含有更高的敏感性和特异性。也有学者用彩色色壁运动技术（CK）评价左室舒张功效[17]。4.1.2多普勒超声心动图。美国ACC/AHA/ASE推荐的超声心动图临床应用指南多普勒超声心动图的舒张功效参数（表２）[7]。表２：多普勒超声心动图的舒张功效参数二尖瓣流入道流速(E峰,A峰,E/A)二尖瓣E峰减速时间(EDT)等容舒张时间(IVRT)肺静脉收缩及舒张速度(S,D,S/D)肺静脉心房收缩期反向血流速度(PVa)PVa与二尖瓣A峰持续时间之间的差值组织多普勒测得的二尖瓣环速度:E，峰(早期),A，峰(晚期),二尖瓣E峰与组织多普勒E，峰的比率彩色M型血流播散（FPV）二尖瓣血流频谱（MVF）。左心室松弛性减退时，MVF常体现为IVRT和EDT延长，E波减少，A波升高，E/A减少;左室僵硬度增加时，常体现为IVRT和EDT缩短，E波高尖，A波减小，E/A增大；左室松弛性和僵硬度都有异常时，可体现为“假性正常化”，为假阴性。但高龄、心率增快(>90次/min)、左室前负荷减小、左室后负荷增加或左室收缩力削弱时，尽管左室舒张功效正常，但E/A减低，为假阳性。在舒张性心力衰竭合并二尖瓣返流的患者，应用持续多普勒技术可测量左室压力最大下降速率(-dp/dtmax)和左室心肌松弛时间常数(Tau)，与心导管测量值高度有关。肺静脉血流频谱（PVF）。能够特异地反映左心室舒张性充盈[18]。如果AR间期延长不不大于MVF的A波间期30ms,诊疗左室舒张末期压力升高有高度的特异性[19]。采用TEE测量PVF和MVF等心功效指标含有较高精确性，将PVF和MVF血流频谱同时分析，可提高测量的精确性。多普勒组织成像(DTI)。DTI技术对左室收缩、舒张功效的判断更为全方面，DTI不受心房压力影响[5]，但注意心动过速、房室传导障碍、局部室壁运动异常、二尖瓣钙化影响DTI的精确性[20]。Cardim[21]认为由DTI速度模式测得的充盈早期二尖瓣环运动峰值速度(Ea)和充盈晚期的二尖瓣环运动峰值速度(Aa)，共同反映室壁的舒张功效，其敏感性和特异性均较MVF高。因而PCI血运重建后，坏死区冬眠心肌和顿抑心肌运动功效恢复，钙泵活力增加，左室驰缓功效改善，舒张末压力减少;同时心室肌细胞的顺应性增强，牵拉二尖瓣环作用增强，二尖瓣环位移增加,Ea增高，E/Ea下降。Gaertner等[22]在动物实验中发现E/Ea与左室舒张末压(LVEDP)呈强有关性。E/Ea消除了左室弛缓功效的影响。二尖瓣E波与Ea比率（E/Ea）可预测左室充盈压[23]；当E/Ea<8表达左室平均舒张压(MLVDP)正常，E/Ea>15表明MLVDP升高，然而8～15时，应考虑充盈压力的变异性。心脏病患者,无论其左室射血分数和心脏节律状况,Ea与E峰的检测分析与左心室充盈压有关[24]。因此，Ea和E/Ea均为评价冠心病左室舒张功效更敏感的指标。MVF难以分辨假性正常化，需要综合多谱勒检测。（1）采用瓦尔萨尔瓦动作（Valsalvamanoeuvre）或硝酸甘油滴定，可引发前负荷下降，E/A比率下降，而舒张功效正常者E、A波按比例减少[19，20]。（2）PVF的AR>35cm/s，左心室的血流传输速度（vp）<45cm/s,AR波间期>A波间期。（3）DTI可分辨假性正常化，预测舒张功效不全，其心肌舒张早期运动速度(Em)<8cm/s[25，5]。4.1.3

更新的指南提出阶式的评定左室舒张功效和充盈压[6]。①如果患者舒张功效不全合并收缩功效减退时，E波减速时间（DT）＜150ms和E/A＞1.5则充盈压高；这类患者若E/A能减少0.5，则为限制性充盈异常（3级），不变化为晚期不可逆限制性充盈异常（4级）；E/A＜0.75和DT＞240ms，充盈压可能低或正常，为松弛异常（1级）；介于两者之间为假性正常化（2级）。②如果患者舒张功效不全合并收缩功效正常时，E/Ea＜8表达左室充盈压正常，若左房大小正常，则诊疗舒张功效正常；若E/Ea>15表达左室充盈压升高。E/Ea为8～15时考虑特异性高的多普勒参数提高甄别阈，若瓦尔萨尔瓦动作时E/A能减少0.5，或肺静脉的AR间期延长不不大于MVF的A波间期30ms，则提示左室充盈压升高；若没有这些变化，且左房大小正常，充盈压可能正常。因此，评价左室舒张功效，应用多普勒变量时应结合左心室和心房的大小、功效，并联系临床病情和其它参数，如肺动脉压等。上述参数的正常值需随年纪进行校正,充盈压检测已被更普遍应用于左室射血分数减低的窦性心律患者。4.2心电图冠心病患者Ptfv负值增大与心肌供血局限性、左心衰竭、左房负荷过重有亲密关系。同时统计心电图、心音图及心尖搏动图能够测得重要指标有:IVRT延长(>100ms)，快速充盈期缩短(<110ms)，减慢充盈期延长(>250ms)，75%DHF患者有心房纤颤，而收缩功效指标正常。P/P-R比值诊疗LVDF异常的敏感性高于E/A比值，特异性及精确性无明显差别，P/P-R>1.6可提示LVDF异常。基于ECG的左房异常（ECG-LAA）可反映高血压患者左室充盈压力增高与随即的左室重构[26]。4.3胸部X线。有明确的肺淤血或肺水肿征象而心影正常或稍大，对诊疗舒张性心力衰竭有一定协助[2]。4.4放射性核素心血池造影。重要参数涉及：射血分数(EF)、高峰射血率(PER)、高峰充盈率(PFR)、前1/3舒张分数(1/3FF)、等容舒张时间(IVRT)，并计算PFR/PER值，PFR/PER能消除心率、射血分数的影响。缺点是不可评价左房和左室压力阶差，心肌舒张和充盈期左室压力和容量的变化。4.5心导管检查和心血管造影术。通过心导管可精确测量左室射血分数、-dp/dtmax和左室心肌松弛时间常数（Tau）值，同时统计左室压力和容量，可计算出反映心室顺应性能的指标dv/dp和心肌僵硬度常数（Kp），即dp/dv与其压力关系的斜率。舒张性心力衰竭患者，左室射血分数正常，-dp/dtmax可明显减少，Tau值延长，而dp/dv和Kp可明显增大。然而，多普勒超声可替代这种有创检查[5]，也有学者用食管心房调搏测定冠心病左室舒张功效。5DHF的诊疗5.1临床症状与体征：有后发性的心脏病，如高血压病，冠心病，肥厚性心肌病，主动脉瓣狭窄等。劳力性呼吸困难致运动耐力下降是DHF的早期信号，50%的患者颈静脉扩张，心房纤颤占75%，第3和4心音，肺罗音，移位心尖搏动。有左心功效不全的临床体现，而查体无心脏增大。欧洲HF研究认为DHF和SHF呼吸困难、端坐呼吸等症状和颈静脉怒张、足水肿、肺部捻发音等的发生率相似。5.2辅助检查：（1）超声心动图、胸片、必要时选择心电机械图、放射性核素、心血管造影。（2）左室射血分数可能正常；（3）欧洲心脏病学会CHF诊疗和治疗指南仍采用了欧洲研究组原则，并强调必须排除肺部疾病才干诊疗DHF。指南对超声心动图评价舒张功效进行理解释，对”假性正常化充盈”模式与正常充盈模式的鉴别需经DTI检测二尖瓣环E速率减慢加以证明[27]。（4）心衰患者脑利钠肽（BNP）升高，协助鉴别肺源性和心源性呼吸困难[5]。5.3近年来提出诊疗DHF必须含有3个条件：①有心衰的临床症状及体征；②心脏收缩功效正常或大致正常；③左室驰张、充盈、舒张顺应性异常，室壁僵硬度增加。有学者提出临床如含有2条原则，即诊疗为舒张功效不全性心衰[2]：①有充血性心衰的症状和体征(Framingham原则)；②LVEF>50％。6有关基础与临床研究6.1

细胞水平的舒张功效障碍。重要由ATP水解减少和/或细胞内的钙重吸取受损引发，当肌动蛋白-肌球蛋白互相作用延长时，则肌(原纤维)节的伸展就会延迟或时间延长。另外，如果存在局部心肌缺血，可能引发局部细胞受损，因而作为合胞体的心脏停止工作[6]。6.2心房利钠肽（ANP）与脑利钠肽（BNP）。其分泌受心房肌的牵张、血容量增加、高盐摄入、细胞外液渗入压增高及心率、血压增高等多因素的影响。Briguori等[28]报道血浆ANP水平可亲密反映左室舒张功效受损程度。ANP与LAD、LVDd、LVDs、EDV、ESV、E/A等反映左室舒张功效的指标及有关指标LVFS、LVEF都有较好的有关性[29]。近年，有人提出在评价左室舒张功效时脑利钠肽（BNP）比ANP更敏感、更特异[30]。且舒张功效障碍比收缩功效障碍者升高更加明显。6.3高级糖化终产物（AGEs）。Berg等[31]研究I型糖尿病患者，发现血清中高级糖化终产物（AGEs）与IVRT正有关（r=0.46，P=0.0008)，高水平的AGEs与I型糖尿病患者心脏的僵硬度亲密有关，可能由AGEs的交联特点所介导。而与N-羧甲基赖氨酸(CML)无关。6.4有关临床研究。Skarvan[32]等运用DTI研究42例CABG患者左乳内动脉与前降支吻合前后左室功效的变化，CABG后左室前壁收缩功效立刻改善而舒张功效减退。OPCAB后3个月能够明显改善左室整体功效，并明显提高心脏的舒张状态。Rihal等[33]硕士存分析认为EF＜25%时,3年生存率如DT＜130,为40%，而DT≥130,为60%;EF≥25%时,如DT≥130,为80%,DT＜130时为100%。二尖瓣流入方式的进行性恶化，与越来越差的预后亲密有关[34]。舒张期功效障碍影响血流动力学稳定性和使机械通气的危重病患者撤机困难，TEE检测评定左室舒张功效最佳，特别合并使用DTI技术。对于窦性节律患者，PCWP=2+1.3(E/Em)（经二尖瓣侧壁环Em）[20]7左心室舒张功效不全的治疗治疗原则：舒张功效异常所致的心衰治疗方案有别于收缩功效异常的心衰治疗。①基础疾病治疗：防止和治疗心肌缺血、心肌肥厚、调理心肌和心肌外构造异常；②缓和呼吸困难，减少肺静脉压力；③改善左室舒缓功效，用钙拮抗剂、血管紧张素转换酶克制剂(ACEI)；④维持窦性节律和适宜的心率[35]。7.1基础疾病的治疗。针对可能引发DHF的病因作对应治疗。通过体能锻炼可减少心率，变化肌浆网钙离子的摄取和诱导生理性心脏肥厚，改善舒张功效。[2]。针对亚临床甲状腺功效不全所致的心脏舒张功效和收缩功效障碍，四碘甲状腺原氨酸替代治疗可改善心脏舒张功效，而使用β肾上腺素能阻滞剂可逆转射血分数的下降，使舒张功效恢复正常，提高运动耐量[36]。7.2药品治疗7.2.1洋地黄制剂。可恶化DHF的病理生理过程，在单纯DHF不主张应用洋地黄制剂，除非合并有SHF或快速房颤。7.2.2利尿剂。ESC指南建议DHF患者体液负荷过重时，予以利尿剂治疗，但应小心避免过低前负荷造成心搏量和心输出量下降[27]。ACC／AHA建议DHF患者使用利尿剂控制肺充血和周边水肿[35]。7.2.3硝酸酯类药品。可减轻肺毛细血管压力及肺淤血，ESC和ACC／AHA指南未作推荐。欧洲HF研究发现不管与否使用硝酸盐治疗DHF患者12周病死率无明显差别[3]。7.2.4钙拮抗剂。①改善心肌收缩与舒张不均匀性；②减轻心脏后负荷，改善心肌缺血；③减少室壁张力，减少心肌耗氧量。维拉帕米用于心肌梗死患者，减少已增加的IVRT、E/A和Tau，尼卡地平通过减少心室容积，改善舒张功效。硫氮卓酮、维拉帕米对周边血管扩张作用弱，无交感神经兴奋作用有关的心动过速，但近来的循证医学表明与其它一线抗高血压药相比钙拮抗剂治疗高血压、心肌梗死、心衰存在高风险[2，5]。ESC指南认为维拉帕米对部分DHF患者可能有效，ACC／AHA指南也对钙拮抗剂作了Ⅱb级推荐[27，35]。7.2.5β受体阻滞剂。某些证据[2]提示β受体阻滞剂，可钝化交感神经对心衰的反映性，改善左室的等容舒张功效。抗肾上腺素药可逆转变化的基因体现，逆转心肌细胞异常增殖和重塑，减少慢性肾上腺素能的毒性作用。也提高运动耐量[5]。惯用倍他乐克、比索洛尔、卡维地洛等。ECC和ACC／AHA指南均对β阻滞剂治疗DHF做了Ⅱb级推荐[27，35]。7.2.6肾素血管紧张素转换酶克制剂(ACEI)及血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)。代表药品有依那普利、氯沙坦（losartan）、缬沙坦