新活素联合阿替普酶治疗大面积心梗一例完整版

新活素联合阿替普酶治疗大面积心梗一例病史摘要患者张某某，男性，60岁，主因胸痛15小时，加重2小时于2014-4-17

08:50来诊。患者缘于15小时前无明显诱因出现胸痛，位于心前区，呈压榨样，无放射，无出汗，自服“速效救心丸”5粒后症状缓解，未予重视。2小时前活动时上述症状再次出现，性质同前，程度较前加重，经休息和含药不缓解，伴出汗、恶心呕吐，急来诊。患者否认冠心病、糖尿病和高血压病史，大量吸烟史30余年，每日40支。入院查体LBP155/91mmHg，RBP150/85mmHg，

P54次/分，R25次/分，

SP0292%神志清，急性痛苦面容，呼吸稍急促，口唇无紫绀。颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心音低钝，未闻及病理性杂音。腹软无压痛。四肢动脉搏动一致。双下肢无水肿。四肢末端湿冷。腓肠肌无压痛。入院即刻心电图入院即刻心电图入院15分钟心电图入院后生化全项血气分析诊断急性广泛前壁ST段抬高性心肌梗死killip Ⅱ级急性泵衰竭Forrest

Ⅱ级窦性心动过缓处理持续高浓度吸氧

5L/min硝酸甘油

20μg/min泵入速尿

20mg入壶杜冷丁25mg肌注氯化钾、硫酸镁入液静点阿司匹林、氯吡格雷各300mg口服阿托伐他汀80mg口服低分子肝素皮下注射再灌注策略患者诊断为急性广泛前壁心肌梗死，发病2小时，符合溶栓治疗适应症。患者既往体健，无溶栓禁忌症家属要求行静脉溶栓，拒绝直接PCI治疗阿替普酶100mg静脉溶栓（90分钟加速给药法）希望达到的目标？缺血心肌保护更小的梗死面积更轻的再灌注损伤更多的左室功能保留更低的心室重构发生化学名

冻干重组人脑钠肽(Nesiritide)结构及分子式SDR IMKRGS

SSSGLGFC SCK V LR

RS P

K

M V Q G

SGH冻干重组人脑利钠肽1.5ug/kg缓慢静推，继之以0.0075ug/kg.min静脉泵入，并逐渐加量至0.015ug/kg.min维持。溶栓后一小时患者自诉胸痛较前明显缓解，程度大于50%。心电监护可见频发室性早搏。心电图ST段回落大于50%伴T波倒置。考虑溶栓再通。溶栓后1小时心电图心率变化408070605030201001 3 5 7 9 11

13

15

17

19

21

23溶栓时间心率系列1患者心率变化患者收缩压变化收缩压变化8016014012010018060402001 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23溶栓时间收缩压系列呼吸频率变化1530252010501 3 5 7 9 11

13

15

17

19

21

23溶栓时间呼吸频率系列1患者呼吸频率变化血氧饱和度变化100989694929088861 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23溶栓时间血氧饱和度系列1患者血氧饱和度变化CK-MB变化60050040030020010008 10 12 14 16 18 20 22 24溶栓时间CK-MB系列1溶栓后6天4.19停用新活素建议患者行择期冠脉介入治疗，患者拒绝

4.26患者出院，经随访目前病情稳定，日常活动无明显受限病例讨论对于大面积心肌梗死患者，新活素的使用窗可早于溶栓或者PCI，才能更好的起到保护缺血心肌的目的。早期应用新活素可以更加有效的改善心梗患者血流动力学，降低心肌耗氧量，抑制交感神经和RAAS的过度激活，防止心室重构，改善患者预后。新活素联合阿替普酶是否能够提高溶栓再通率、限制梗死面积的扩大、改善预后仍需更多更大规模的临床研究加以证实。再灌注治疗是挽救缺血心肌、保护心功能的有效治疗手段，能够使AMI患者的死亡率明显下降；早期再灌注治疗可明显提高生存率，但部分患者再灌注治疗后仍会出现心力衰竭等严重并发症，这与梗死区的再灌注损伤密切相关1。心肌细胞损伤导致的左室重构是影响急性心梗患者长期生存率的主要决定因素之一，左室重构开始于急性心肌梗死后及梗死区再灌注的数小时内，心肌细胞的损伤对心脏会造成永久的影响2。心肌梗死与心肌损伤DerekM.Yellon,DerekJ.Hausenloy.MyocardialReperfusionInjury.NEnglJMed2007;357:1121-35.PatrickStaat,GillesRioufol,ChristophePiot,YvesCottin,ThienTriCung,IsabelleL'HuillierJean-FrançoisAupetit,EricBonnefoy,GérardFinet,XavierAndré-FouëtandMichelOvize.PostconditioningtheHumanHeart,Circulation.

2005;112:2143-2148;心肌梗死后心血管事件AMI

后所造成的心血管事件(

AMI

恢复后再次梗死、心力衰竭、心律失常等)

的发病率和死亡率仍维持较高水平原因：AMI

后梗死区心肌细胞再灌注损伤不利于患者短时间内心脏功能的恢复；恢复期间激活的循环神经激素系统未能得到有效遏制，高水平的循环神经激素水平使得心血管系统仍然处于应激状态，

自发性或轻微活动后诱发心肌缺血发作，病情随着循环神经激素系统长期过度激活和心脏重塑的慢性病理改变，引起心肌组织过度纤维化、心脏正常起博传导系统和心肌纤维排列遭到破坏，导致心律失常、房室颤,

摧毁心脏收缩功能的协调性，引发泵衰竭。DanielleM.Henkel,JamesGlockner,WayneL.Miller.AssociationofMyocardialFibrosis,B-TypeNatriureticPeptide,andCardiacMagneticResonanceParametersofRemodelinginChronicIschemicCardiomyopathy.AmJCardiol2012;109:390

–394.YellonandHausenloy,NEJM

2007;359:518-20再灌注治疗

+

心肌保护心肌保护策略非药物治疗缺血预适应（Ischemic缺血后适应（Ischemicpreconditioning）postconditioning）药物治疗腺苷环孢菌素尼可地尔rh-BNP抑制纤维母细胞胶原合成

，抑制缺血心肌重构无正性变力和变时作用，降低耗氧量，不易出现心律失常激活线粒体ATP敏感型钾通道，减轻缺血再灌注损伤抑制儿茶酚胺、RAAS和内皮素系统的过度激活抑制BCL-2、Bax表达和再灌注期间caspase激活，抑制心肌细胞凋亡选择性扩张冠脉血管床，改善缺血状态下心肌微循环血供rhBNP的心肌保护作用资料来源：

Burnett

JC

Jr.

J

Hypertens.

1999;17(suppl

1):S37–S43.sGCNOGCcGMPcGMPGCRARCBNP肽链内切酶GTPsGC

=

可溶性鸟苷酸环化酶; PKG-1

=

cGMP依赖蛋白激酶;GCPKG-1PKG-1rhBNP心肌保护作用机制PKGGC

-1K-ATP激活PKGGC

-1内皮NO释放GCPKG心肌保护-1心肌保护激活KATP通道，限制急性心梗面积扩大资料来源：

Souzal,

et

al.

Am

JPhysiolHeart

Circ

Physiol 2003;284:

H1592-H1600BNP浓度与梗死面积的关系资料来源：

Shang

CL,

et

al GeneticDeletionintheMouseoftheANPGeneAugmentsWhileSubcutaneousBNP

PreventsVenticularRemodelingAfterMyocardialInfarction.Posted2002.Sourcedfromwebsiteof

心肌梗死5天后左室心肌重量指数1080911663496690AndrewJ,Burger,

MDCongestiveHeartFailure.2005;11(1):

30-3884P0<0.05P<0.0559P5<0.0586P0<0.001rh-BNP结抗RAAS的激活及抑制内皮素-1的分泌肾素醛固酮去甲肾上腺素内皮素-1给药前 给药后rh-BNP改善心梗后心室重构左室舒张末期容量指数左室收缩末期容量指数基线值基线值给药4周后给药4周后P<0.01Heart.2009August;95(16)rhBNP在急性心肌梗死中的应用Meta分析LYU,ETAL.NatriureticPeptidesasanAdjunctiveTreatmentforAcuteMyocardial.IntHeartJanuary2014.Vol55

.8-16rhBNP在急性心肌梗死中的应用Meta分析Meta分析结果显示：无论心梗患者