医院药事管理

医院药事管理医院药事管理性质与任务01医院药事管理与药物治疗学委员会02医院药事管理03处方管理04药学部组织与职责05CONTENTS目录1医院药事管理性质与任务《医疗机构药事管理办法》中规定：医院药事管理是指以医院药学为基础，以临床药学为核心，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。药学部门在医疗机构负责人领导下，负责本机构药事管理，按照《药品管理法》及相关法律、法规监督、管理本机构临床用药和各项药学服务。医院药学工作是医院工作的重要组成部分，是提高医疗质量、保证患者用药安全、有效的重要环节。一、医院药事管理的性质贯彻执行药品监督管理有关法规，检查、监督医院各医疗科室合理使用药品，防止滥用和浪费，科学地管理全院药品。（1）按照《医院用药基本目录》，做好药品采购、保管、供应工作。（2）根据医疗、教学、科研的实际需要，及时准确调配处方、制备制剂和加工炮制中药材。（3）加强药品质量管理，建立健全药品监督和检验制度，确保临床用药安全有效。二、医院药事管理的任务（4）开展临床药学工作，参与临床药物治疗，宣传用药知识，做好药品咨询，协助临床医师做好新药临床试验和药品疗效评价，开展治疗药物监测（TDM）和药品不良反应监测（ADR）工作，监督临床安全、合理、经济用药。（5）根据临床治疗和科研需要，积极研究中、西药新制剂，创制新剂型。（6）承担医药院校学生实习和药学人员进修。二、医院药事管理的任务2医院药事管理与药物治疗学委员会一、医院药事管理组织结构第一条为加强医院药事管理工作，充分发挥医院药事管理与药物治疗学委员会的作用，保证医院用药安全、有效、经济，提高临床合理用药水平，依据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》及《湖北省医疗机构药事管理细则（试行）》的有关规定，制定本章程。第二条医院药事管理是指以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。第三条医院药事管理与药物治疗学委员会是医院药事管理的监督权力机构，也是对医院药事各项重要问题做出决定的专业技术组织，在主管院长的领导下开展工作。二、医院药事管理与药物治疗学委员会章程第四条根据《医疗机构药事管理规定》的要求，医院药事管理与药物治疗学委员会由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、医院感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。设主任委员1名，由院长担任；副主任委员3～5名，由主管（医疗、药事）副院长、医务部及药学部门负责人担任，药学部主任担任常务副主任委员，委员若干名。药事管理与药物治疗学委员会下设“药品质量监督领导组”、“合理用药评价专家组”、“药品不良反应与药害事故监测管理组”、“抗菌药物管理工作组”、“临床药师工作领导组”、“处方点评专家组”六个工作组。第五条药事管理与药物治疗学委员会需建立健全相应工作制度，日常工作由药学部门负责。医务部指定专人，负责与医院药物治疗相关的行政事务管理工作。二、医院药事管理与药物治疗学委员会章程第六条药学部具体负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。医务部负责组织对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识的培训，医院药事管理规定的贯彻落实，药物使用的监督管理及干预。第七条药事管理与药物治疗学委员会的委员实行兼职聘任制，由院长提名，院长办公会讨论通过，每届任期4年，可以连选连任，委员在任职期间因离开岗位等原因，经院长办公会研究，可予以替换。二、医院药事管理与药物治疗学委员会章程第八条药事管理与药物治疗学委员会的职责是：1．贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定医院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。2．制定医院药品处方集和基本用药供应目录。3．推动药物治疗、相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估医院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。4．分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导。5．建立药品遴选制度，审核医院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜。6．监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。7．对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。8．提出与药事管理有关的奖惩事项的建议。二、医院药事管理与药物治疗学委员会章程第九条各工作组职责：1．药品质量监督领导组。协助药事管理与药物治疗学委员会，对全院使用的药品质量监督、检查，处理涉及药品质量严重事件，组织检查麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品及病区、诊室备用药品的使用和管理情况。2．合理用药评价专家组。由医院药事管理与药物治疗学委员会委员兼任，对全院临床科室正确、合理使用药品进行指导，制定医院合理用药指导原则，运用药物经济学理论和方法监督、检查、分析医院药品使用动态，防止药物滥用和不合理使用。3．药品不良反应与药害事故监测管理组。负责协助药事管理与药物治疗学委员会，对全院用药中发生的不良反应，进行监测、登记、存档，按规定上报各级药品不良反应监测中心，并及时处理、善后。二、医院药事管理与药物治疗学委员会章程4．抗菌药物管理工作组。贯彻执行药事管理和抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。制定医院抗菌药物管理制度，并监督实施；制订医院抗菌药物供应目录，推动抗菌药物临床应用相关技术性文件的制定与实施；对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。5．临床药师工作领导组。认真贯彻落实《医疗机构药事管理规定》，积极完成关于开展医疗机构临床药师制的试点工作任务；负责制定医院临床药师制工作制度及实施方案，并组织实施，不断完善和修订各项管理制度，逐步规范临床药师的各项工作；负责对各试点专业科室所建立的医疗小组（由医、药、护组成）进行相关试点工作文件的学习培训；定期对试点工作进行总结，不断修订改进，保证试点工作顺利开展。6．处方点评专家组。由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，为处方点评工作提供技术支持。药学部成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。二、医院药事管理与药物治疗学委员会章程第十条药事管理与药物治疗学委员会原则上每季度召开一次会议，由主任委员负责组织并主持会议，总结和检查工作，安排下阶段工作。必要时可邀请院内外有关专家参加。遇特殊情况可由3名以上委员提议，主任委员同意召开临时会议。药事管理与药物治疗学委员会下设的工作组每季度召开一次会议，并将会议形成的决议向药事管理与药物治疗学委员会报告。也可根据实际情况，与药事管理与药物治疗学委员会合并进行会议。第十一条药事管理与药物治疗学委员会会议应在有3/4及以上委员出席的情况下召开。会议决议一般须采用记名投票方式表决。第十二条药事管理与药物治疗学委员会会议的决议应经参加会议的3/4及以上有投票权的委员的同意方可通过。第十三条药学部作为药事管理与药物治疗学委员会的执行机构，负责落实药事管理与药物治疗学委员会的决议。二、医院药事管理与药物治疗学委员会章程第十四条药学部作为药事管理与药物治疗学委员会的常设机关，在药事管理与药物治疗学委员会闭会期间，可以在其权限范围内，履行其药事管理职能，做出临时性决定。在此期间遇到不能自行处理的事项，应及时请示主任委员。药学部的临时性决定均应在下次药事管理与药物治疗学委员会会议上进行通报，并经会议通过方可成为正式决议。第十五条药事管理与药物治疗学委员会秘书协助主任委员收集议案，准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录，整理记录，编制会议纪要并通报。同时负责整理、保存药事管理与药物治疗学委员会的文件和档案。第十六条主任委员不能履行其职责时，可指定副主任委员临时主持药事管理与药物治疗学委员会的工作。第十七条药事管理与药物治疗学委员会向医院负责，有责任向医院报告工作情况。二、医院药事管理与药物治疗学委员会章程第十八条委员的权利：1．按有关法律和规定，独立履行职责并对药事管理与药物治疗学委员会负责，不受任何单位和个人的干涉。2．对医院药事管理问题进行评议，提出意见和建议。3．对医院各科用药进行监督、检查。4．提出会议议案。5．参加药事管理与药物治疗学委员会会议，发表意见，参与讨论和表决。因故不能参加会议的，可以采取书面形式发表意见，参加表决。6．在药事管理与药物治疗学委员会闭会期间，监督药学部的药事管理工作。二、医院药事管理与药物治疗学委员会章程第十九条委员的义务：1．应按时参加会议，并本着认真负责和科学公正的态度，参与议题的讨论和决议的表决。2．对药事管理与药物治疗学委员会的有关议题和决议，应保守秘密，特别是对新药引进的讨论情况、审评意见及其他有关情况须予以保密。3．若委员与讨论的议题有直接利害关系，该委员应主动向主任委员申明并在评议表决时回避。4．委员不得接受与新药申请有关的单位和个人的馈赠，不得私下与药品生产、供货单位、人员进行可能影响到公务的接触。5．委员有义务向药事管理与药物治疗学委员会举报任何单位和个人的不公正、不廉洁行为。6．收集药事管理信息，征集有关意见和建议，经过整理后提交给药事管理与药物治疗学委员会参考。7．学习有关法规和知识，参加有关培训，不断提高药事管理水平和能力。8．积极宣传并带头落实药事管理与药物治疗学委员会各项决议。二、医院药事管理与药物治疗学委员会章程1．医院药事管理与药物治疗学委员会会议（以下简称“会议”）是医院药事管理工作的重要内容，是保障药事管理与药物治疗学委员会正常行使其对全院药事工作进行监督、检查、指导和管理职能的重要手段。2．药事管理与药物治疗学委员会原则上每季度召开一次。会议应听取药学部的工作汇报，就会议议题进行充分、民主地讨论并做出决议。3．会议由主任委员主持，参会人数须超过应到人数的3/4。4．会议的内容：（1）审查医院合理用药的情况。（2）审查需要淘汰或停用的药品。（3）医院药品不良反应的监测情况。（4）审核医院基本用药供应目录。（5）其他与药事管理相关的事务。三、医院药事管理与药物治疗学委员会会议制度5．相关部门整理好需讨论的议题，提前1周交药学部，药学部负责汇总，于会议召开前报主任委员审阅，并按委员人数印制，发给全体委员审阅。6．会议决议：会议的决议应经出席会议的3/4以上委员的同意方可通过。7．会议决议应包括以下内容：决定事项、内容简述、解决（改进）措施、应达到的标准、责任人、落实时限、检查与监督。8．药事管理与药物治疗学委员会秘书负责会议通知、资料准备与发放、会议记录、全部文件的建档和保管等工作。9．药事管理与药物治疗学委员会下设的工作组每季度召开一次会议，并将会议形成的决议向药事管理与药物治疗学委员会报告；也可根据实际情况，与药事管理与药物治疗学委员会合并进行会议。各工作组秘书负责会议通知、资料准备与发放、会议记录、全部文件的建档和保管等工作。10．会议记录应真实、完整，并经适当整理后，编制会议纪要，报主任委员和有关部门。三、医院药事管理与药物治疗学委员会会议制度11．各部门应认真落实会议决议，接受检查和监督。12．药学部负责决议落实工作的协调、监督、检查、指导，遇到不能裁决的问题，应及时与有关部门（人员）协商，或向主任委员报告。13．会议形成的信息中可以公开发布的，应采用适当的形式及时向有关人员发布。14．医院全体人员均有义务了解会议精神，发现药事管理问题并通过规定渠道向会议提出意见和建议。三、医院药事管理与药物治疗学委员会会议制度3医院药事管理（一）药品网上集中招标采购实施细则（二）药物遴选制度（三）关于药品供应商的管理规定（四）首次供货企业和首次购进药品资质管理制度（五）首营企业和首营品种审核制度（六）新药购进审批制度（七）临时购药审批管理制度（八）抵制药品回扣和反统方的制度一、药品采购管理制度（一）医院安全用药管理制度（二）合理用药管理制度药物临床应用管理是指对临床诊断、预防和治疗疾病全过程中的用药情况，实施的监督管理。为促进临床合理用药，避免或减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，依据《医疗机构药事管理行规定》《抗菌药物临床应用指导原则》《处方管理办法》等规定制定本制度。（三）基本药物优先合理使用实施办法（四）药品用量动态监测和超常规预警制度（五）超说明书用药管理规定超说明书用药，即“药品未注册用法（unlabeleduses,off-labeluses,out-oflabelusageoroutsideoflabeling）”，是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。（六）静脉用药临床使用规范（七）药物过敏试验管理制度（八）临床用药监测评价方法（九）住院患者使用自备药品与自理药品管理二、医院用药管理4处方管理1、总则2、处方管理的一般规定3、处方权的获得4、处方的开具5、处方调剂6、监督管理7、法律责任一、医院处方管理办法处方颜色普通处方的印刷用纸为白色。急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品应逐日开具，每张为1日常用量。普通患者癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者麻醉、第一类精神药品第二类精神药品麻醉、第一类精神药品注射剂一次常用量7日常用量3日常用量控缓释制剂7日常用量7日常用量

15日常用量

其他剂型3日常用量7日常用量

7日常用量

哌醋甲酯15日常用量(治疗儿童多动症)门（急）诊患者开具的麻醉药品和精神药品

认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。

认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方

认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。医疗机构应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。

除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。

处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。（一）医务部根据相关法律法规对临床医师的药品处方权进行认定，并将本人签名式样和专用签章药房留样。（二）凡具有执业医师资格的进修、学习人员的药品处方权及有效期限由医务部认定，并将本人签名式样和专用签章药房留样。（三）经市级以上卫生主管部门或授权的医院医务部门考核合格的医院执业医师，具有麻醉药品、第一精神药品处方权。（四）通过医院医务部培训并考核合格的执业医师，均具有第二类精神药品处方权。（五）抗菌药物处方权：医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。特殊使用级抗菌药物处方权由副主任及以上医师开具，限制使用抗菌药物由主治医师及以上开具。二、处方资格认定办法三、处方调剂管理制度四、处方审核制度医院处方点评工作是在院长领导下，依托医院“药事管理与药物治疗学委员会”和“医疗质量管理委员会”具体领导，由医务部、门诊部、药学部共同组织实施。五、处方点评制度（一）常规检查：1．医院依照门诊处方检查标准，常规组织检查门诊处方的合理性。2．医院利用每周三行政查房时间，对住院医师医嘱用药进行合理用药检查。3．药学部调剂室接到医师的处方后，要认真审核处方，对于超常处方不予调配。4．按照规定，药学部每月完成规定的处方检查。（二）专项检查1．药学部组织专人进行合理用药的专项检查，检查Ⅰ类切口的抗菌药物的使用情况，检查抗菌药物分级管理的执行情况，检查特殊药品的使用管理情况。2．按照国家卫生和计划生育委员会的通知精神，药学部每月检查处方达到规定量，写出检查报告。3．对经过双排序排位前十位的药品加强检查，对药品使用前十位的医生，追踪用药情况，检查是否存在不合理用药情况。（三）通报方式1．医院院周会会议通报，主要是对超药品比例的科室和个人提出警告，进行警示性教育。2．利用院内公示墙，公示药品使用前十位的医生的姓名、科室。3．对专项检查出的处方缺陷，除改正外，按照医院的警示教育规定扣罚绩效工资。六、处方质量管理通报制度（一）门诊不合格处方的处理：1．通过四查十对，发现明显用药错误、配伍禁忌的不予调剂，原处方退回。电话通知处方医师更改后调剂。2．属于书写规范不合格的情况，在不影响患者的用药的情况下，调剂发药。而后通知门诊部，由处方医师在调剂室更改。如未按照规定的时间修改，上报药学部、医务科（定期），集中上报医院处理。3．处方评价检查出的问题处方，集中上报医院处理。4．药学部调剂室将不合格处方及时登记，通知门诊部修改。（二）住院患者不合理用药医嘱的处理：1．检查出的不合理或不