儿童心理行为问题的防治

儿童心理行为问题的防治

儿童心理健康的发展关系到儿童个人的未来，也关系到家庭的和谐、社会稳定，甚至所有民族的素质。报道显示,发展中国家5岁以下儿童个人潜能得不到充分发展的有2亿,儿童行为问题的检出率约为1.2%~29%。我国儿童行为问题的检出率较高且存在一定地区城乡差异,为16.4%~37.23%。儿童行为问题的防治需求不仅加大了精神专科服务的要求,更对儿童心理保健工作提出了巨大挑战。因此,有必要了解我国目前儿童心理保健服务状况,为建立健全儿童心理保健服务体系、进一步开展相关研究提供依据。1儿童心理保健服务我国儿童心理保健服务(包括儿童心理发育筛查、高危儿监测、偏异儿童早期干预等)多由儿童保健人员承担,精神卫生专业的医师多着眼于儿童精神障碍的诊治。儿童心理保健服务主要是在现有儿童保健工作基础上建立儿童心理行为发育监测-筛查-指导-转诊-干预的模式,模式效果的研究近年来不断涌现。李雪梅等(2013年)报道,儿童保健过程中引入心理行为评估及早期干预后,儿童按时体检的依从率提高,家长育儿知识的认知率显著提高,儿童体格和发育商都得到增加。北京海淀区妇幼保健院通过在儿童保健三级网的基础上开展儿童心理保健服务,儿童心理行为筛查覆盖率由2006年的66.3%上升到2010年的93.8%。我国儿童心理保健服务起步晚、发展快,且不平衡。2005年资料显示,河北省多数县(区)级妇幼保健机构没有设立儿童心理保健专业,安徽省41个保健单位中开展儿童心理保健项目的占58.5%。广东省儿童心理保健服务起步更早,2006年妇幼保健机构儿童心理保健服务人次的排位依次为儿童智力筛查、脑瘫康复、心理行为发育筛查,2008年依次为儿童早期综合发展、气质测评、心理行为发育筛查。2009年《全国妇幼卫生信息分析报告》显示,我国妇幼保健机构开展最多的儿童心理保健服务为儿童智力测评(31.0%),开展儿童气质/神经运动功能/新生儿神经行为评定、感觉统合评定及训练、心理行为异常校正、高危儿个体训练等服务的机构仅占20%~10%。2服务内容2.1促进儿童心理行为的发展2.1.3风险儿童管理2.2儿童心理行为发育量表为及早发现儿童心理行为发育异常,心理状况评价是儿童心理保健服务的一个重要内容。1997年中华儿童保健学会推荐了26种常用的儿童心理测试量表。目前,国内运用较为普遍的婴幼儿发育筛查量表有小儿发育筛查量表(DDST)、0~6岁儿童智力发育筛查量表(DST)、贝莉婴儿发育量表(BSID)、盖瑟尔发育量表(Gesell,GDDS)、婴幼儿智力测查量表(CDCC)等;常用的神经运动评估量表包括1岁以内52项神经运动检查法、新生儿行为神经评估量表(NBNA)等;此外,还有中国儿童气质量表(CITS、CTTS、CPTS、CSTS)、Achenbanch儿童行为量表(CBCL)等。但这些量表大多是几十年前编制,急需修订和重新标准化。近年来,从国外引入并建立中国常模的儿童心理行为发育量表有贝利量表-Ⅱ、Peabody运动发育量表、M-CHAT中文(修订)版、婴幼儿社会认知发展筛查量表(中文版)、儿童社交焦虑量表、ASQ等。为满足我国基层工作者的需求,《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》将WHO“儿童生长发育曲线”用于婴幼儿心理行为发育筛查,包括抬头、坐、站、走等8个大运动指标。《儿童心理保健技术规范》推荐基层使用“儿童心理行为发育预警征象”在儿童常规健康体检时进行初步筛查,该工具共8个年龄段,每个年龄段包括4个指标,涵盖大运动、精细运动、言语能力、交往能力等方面。2.3儿童心理行为问题的干预效果心理行为发育偏异主要包括一般心理行为问题和常见心理行为发育障碍,这部分儿童心理行为发育在一定程度上偏离正常,但未达到精神障碍诊断标准,通过早期恰当干预可能回归正常,是儿童心理门诊的主要服务人群。心理障碍儿童应及时转诊至精神专科机构。武晓宁等分析2003-2006年在儿童保健科心理门诊首诊的5岁以下儿童,就诊原因依次为发育障碍(孤独症)、一般问题咨询(如喂养问题、厌食、偏食、口吃等)和行为问题。中山市妇幼保健院儿童心理行为专科门诊2005-2007年就诊儿童的前5位原因为多动障碍、语言和言语发育障碍、广泛性发育障碍、教养咨询、情绪问题。儿童一般心理行为问题包括吸吮手指、咬指甲、发脾气、屏气发作、拔毛发癖、依赖行为、退缩行为等,其干预效果的研究国内还较少。研究显示,家庭治疗、社会技能训练等对儿童行为问题有效,认知、心理疏导、言语训练等治疗早期发育性口吃儿童、行为干预疗法治疗儿童偏食厌食效果明显。总体来说,现有研究样本量较小、观察持续时间较短,存在方法论方面的缺陷;各种方法对儿童行为问题的干预效果比较是较大空白。国内采用的儿童心理行为发育偏异的干预方法包括认知疗法、行为疗法(音乐、放松疗法等)、心理干预(游戏治疗、沙盘游戏、正向行为支持干预)、家庭干预(父母行为训练、家庭技能训练和家庭治疗)、感觉统合训练、支持疗法、情绪疏导、中医中药疗法等,治疗效果的研究多集中在儿童注意缺陷多动障碍(ADHD)、抽动障碍、孤独症等。病例对照研究发现早期综合干预可促进发育迟缓儿童体格、运动、行为心理发展。沙盘游戏疗法能够有效改善ADHD儿童的核心症状及伴随的学习问题,缓解焦虑情绪障碍儿童的焦虑情绪。目前国内常用的孤独症单项干预方法有听觉统合、感觉统合、图片交流系统(PECS)、音乐疗法、社交故事法、言语治疗、沙盘游戏等;综合干预主要有应用行为分析法(ABA)、人际关系发展干预(RDI)、地板时光(DIR)、孤独症,以及相关障碍儿童治疗教育课程(TEACCH)、PCI游戏文化介入法等方法,但仍缺乏各方法实施有效性的研究报告。3基层妇幼保健机构从事儿童心理保健服务情况近年来,以妇幼保健院为代表的医疗卫生机构相继成立的儿童心理行为研究中心、儿童心理保健科、儿童行为发育门诊、儿童心理咨询门诊等,逐渐成为开展儿童心理保健工作的主要力量,多数省级妇幼保健机构走向成熟,市级妇幼保健机构处于蓬勃发展阶段,区县级妇幼保健机构多处于起步阶段。2011年《全国妇幼卫生信息分析报告》显示,省级开展儿童心理测评的占65.5%~75.9%,开展儿童心理行为异常矫正(65.5%)、高危儿个体训练(65.5%)、神经康复(55.2%)等的比例较2009年有了明显提高;地市级开展的各项儿童心理保健服务比例均低于省级,高于区县级;区县级开展较多的服务为高危儿管理(57.9%)、新生儿抚触(44.6%)和新生儿游泳(37.7%),儿童心理测评的占14.3%~29.7%,心理行为干预的比例不足10%。在人员方面,妇幼保健机构从事儿童心理保健的人员已经成为我国儿童心理保健的主力军,但人员总数明显不足,专职专业人员更加缺乏。安徽省平均每家妇幼保健机构中儿童心理保健人员1.18人,其中兼职1.02人(占89.4%)、专职0.13人(占10.6%)。目前,尚缺乏全国儿童心理保健服务人员及构成的报道。2.1.1给家长提供预见性指导儿童心理行为发育的预见性指导指在儿童现有发育基础上对下一阶段的发育进程、心理健康促进等进行指导。随机病例对照研究显示,在健康儿童保健时进行简短、必需的预见性指导有利于家长采用适当的教养方法,国外把为家长提供预见性指导作为儿科医师实践的一个重要方面。《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》指出婴幼儿健康体检时应“做心理行为发育评估并进行心理行为发育的健康指导”。2013年国家卫生和计划生育委员会出台的《儿童心理保健技术规范》明确了0~3岁儿童各年龄段预见性指导的内容。我国儿童心理预见性指导的报道还很少,且尚缺乏预见性指导效果评价的报道。2.1.2儿童早期干预是指0~8岁儿童体格、智力、社会情绪、个性行为、社会适应能力等的综合发展,体现了儿童保健“保障和促进儿童生理、心理和社会能力的全面发展”工作内涵。2006年以来,在卫生部妇幼司的支持下中国疾病预防控制中心妇幼保健中心、首都儿科研究所等多家单位在国内开展“儿童早期综合发展”项目,不断探索我国儿童早期发展的服务模式。近年来,儿童早期发展的研究报道不断涌现,儿童早期干预对于促进儿童发育、减少儿童心理行为问题发生的作用不断得到佐证。高危儿指在母亲妊娠期及分娩期、新生儿期和婴幼儿期受到各种危险因素影响的特殊群体,包括低出生体重、早产、窒息、缺氧缺血性脑病、颅内出血、孕产期高危因素等。高危儿的主要发育风险为智力低下和脑瘫,国内外大量研究显示早期干预对于促进高危儿智力发育有良好效果。按照《全国儿童保健工作规范》高危儿童专案管