大青龙汤证治杂病探析

大青龙汤证治杂病探析

《蒲济本方》说：“仲景治疗伤寒、桂枝、麻黄和大龙草。桂枝治中风,麻黄治伤寒,大青龙治中风见寒脉,伤寒见风脉,三者如鼎立。”［1］后世方有执、喻嘉言辈由此分立三大纲,疏太阳上中下三篇,以证大青龙汤在太阳病中的地位,故有探索的必要。1从“为风伤卫,紧则伤荣,荣卫集体病机”上看《伤寒论》大青龙汤证有两条:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。”“伤寒脉浮缓,身不疼但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。”后条实乃补叙前条之文,从而扩大了大青龙汤的主治范围。成无己释前条云:“此中风见寒脉也,浮则为风,风则伤卫,紧则为寒,寒则伤荣,荣卫俱病。”［2］又释后条云:“此伤寒见风脉也。”［3］后世虽众说纷纭,终未离成氏窠臼。伤寒、中风两者不可截然而分,因其病邪能交杂相袭,且证情可互见转化,故经文遂亦错杂而论之。其一,乃风寒袭表,症见脉浮缓或浮紧,发热恶寒,其热乍有轻时,身疼痛或身不疼痛但重,不汗出等风寒错杂的表证;其二,风寒错杂之邪束固于表,阳气壅遏不宣,郁而成热,则生烦躁,且郁热越甚,烦躁越剧,属里之实热。所以大青龙汤适用的病机是表寒里热、内外俱实,凡符合此病机者,即投大青龙汤发汗清热,乃仲景本旨。秦皇士曰:“桂枝汤治风伤卫之轻证,仲景之轻方也;麻黄汤治寒伤荣之重证,仲景之重方也;其大青龙汤恐麻黄太峻,故加大枣生姜补养胃气,加石膏制麻桂辛温,以烦躁之证忌用温热,此变麻黄汤重剂而为稍轻之剂,后代皆注此方太峻,似乎反重于麻黄汤,千古差谬。”［4］此说极为中肯,临诊遣方,不应拘泥于太峻之说。2大青龙汤证,有太阳切口喻昌云:“大青龙汤为太阳无汗而设,与麻黄汤证何异?因有烦躁一证兼见,则非此法不解。”［5］此乃顺仲景“不汗出而烦躁者”释义,临证不免束固手足。盖表寒里热,必待具烦躁方投青龙,不可为上工。因外邪束固表卫,阳气不得宣发,内之郁热始萌,则可先见口渴,或渴喜冷饮,此口渴亦可与烦躁同现,或可先后互见。故郁热已成,无论烦躁与否,一旦见口渴喜饮者,即当予大青龙汤治之。近人陆渊雷曰:“麻黄汤证加烦躁口渴者,为大青龙汤证,烦躁与否,常与病人之性情而异,不如口渴为塙。经文不言口渴者,殆因口渴嫌於温病若阳明,而经意属此证於伤寒太阳歟。”［6］故朱肱谓大青龙汤证“有发热恶寒烦躁手足温而脉反浮紧者,有寒多热少不烦躁手足微冷而脉浮缓者”［7］之语,足证大青龙汤证不必非具烦躁,而以口渴喜饮或喜冷饮为凭,似与病机合拍。太阳口渴,仲景条分缕析,应当明辨。仲景云:“脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”此乃太阳蓄水,水不化气,津不上承而渴,虽渴而尚见“渴欲饮水,水入则吐者”。故五苓散水不化气之渴与大青龙汤郁热口渴,证情易辨,二者虽同属太阳口渴,证治则不同。阳明口渴,症见大渴欲饮而大汗出,但发热不恶寒,脉洪大,舌苔干燥,非若大青龙汤证发热恶寒、脉浮、不汗出而渴(烦躁)的太阳病。仲景又云:“伤寒三四日,身热恶风,胁下满,手足温而渴者,小柴胡去半夏加人参栝蒌汤主之。”少阳口渴则以胁下满为主证。三阳口渴,诸证各不相同,文义颇明,极易辨析。病例1林某,男,12岁。初诊日期:1982年2月21日。患者因高热7天,注射庆大霉素及口服解热片病情不减,体温39.5℃;发热恶寒,汗不出;咳嗽痰黄黏稠;脉数,苔薄白。虽重棉束裹,但口渴引饮,且喜饮冷开水。即投大青龙汤:水炙麻黄12g,杏仁9g,桂枝5g,生姜5片,大枣七枚,生石膏(先煎)12g。2剂。2月23日随访,其父曰服药当日即汗出热退。3辨病应明,军病即“真”“则”仲景云:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。”可见太阳病有不发热者,是以大青龙汤证亦可有但恶寒而不发热者。祗因寒邪甚烈,初中肌表,正气未及抗衡,发热故未骤显。若病者素蕴内热,复因寒邪约束,则易成郁热,遂致烦躁口渴,应即予大青龙汤发汗清热,不可犹豫。仲景设大青龙汤禁忌曰:“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。”此言表里阳虚者不宜使用本方,而着力处乃“无少阴证者”,反之则厥逆,筋惕肉瞤,重亡其阳,而成坏病。柯琴辨太阳病、少阴病之烦躁以虚实为要点,颇可借鉴。其云:“要知仲景凭脉辨证,只审虚实,不论中风、伤寒,脉之紧缓,但于指下有力者为实,脉弱无力者为虚;不汗出而烦躁者为实,汗出多而烦躁者为虚,症在太阳而烦躁者为实,症在少阴而烦躁者为虚。”［8］得此虚实辨证,太阳、少阴烦躁益明,临证不致相淆,故辨病宜明虚实,治疗方见实效。病例2笔者曾于1982年2月16日晚,因汗出脱衣受寒,翌晨但恶寒不发热,若遇微风则悚悚而抖,不汗出,头痛,鼻塞喷嚏,心胸烦闷,周身肢节无处不疼,手足无所适从,体温35.5℃。自忖触冒风寒,属表无疑,但不发热又绝非少阴,且已烦躁,郁热已成。保健医生依笔者之请,抄录大青龙汤方1剂,全方不作加减,生麻黄用至15g。服后覆被约半小时,先头汗出遂至遍身,衣衫尽湿,诸症霍然消失。翌日工作,竟无丝毫不适。按本病属仲景“或未发热,恶寒体痛”之伤寒,又现心烦四肢不安之烦躁。柯琴云:“盖胃脘之阳,内郁於胸中而烦,外扰於四肢而燥。”［9］则知烦与躁有体位之别,然总属郁热于里,病机已合,正宜大青龙汤发汗清里,从而取得疗效。4大青龙汤合加期程效倩曰:“此汤非为烦躁设,为不汗出之烦躁设。”［10］此说为后世承袭,均以汗出一症为大青龙汤之首忌,临诊不免为此语所束缚。《金镜内台方议》［11］引黄伯荣曰:“此一症中全在不汗出一‘不’字内藏机,且此‘不’字,是微有汗而不能得出,因生烦躁,非若伤寒之全无汗也。”所以张景岳云:“各经表证,凡有汗不徹者未足言汗。”按大青龙汤证身有微汗,恐乃风邪甚于寒邪之故,虽有微汗亦不足以透邪出表,实与麻黄汤之无汗迥殊。临诊但遇肌肤灼手而汗出不彻或身半以上有汗但身半以下无汗者,复见烦躁,宜发表清里,大青龙汤为主方。病例3朱某,男,8个月。初诊日期:1981年9月6日。患者发热7天,服西药至今,热势不退(39℃~39.5℃)。时暑热未过,仍衣被缠裹,不思乳食,但二目炯炯,不见委顿,脉数、苔薄。察三关之风关微红,额热灼手,按腹不坚实,咽微赤,乳蛾不大。虑及时尚初秋,朋友之孙,处桑菊饮1剂,以求平稳。翌日下午再诊,云服药即吐,病势依然。时下气温尚高,患儿却穿夹衣御寒,不思乳食亦属感受风寒,触衣领之下,汗出黏涩,属汗出不彻,患儿乃缺钙体质,本应多汗,犹豫之间目睹患儿一气饮完200ml冷桔子水,仍“呀呀”索求再饮,知乃大青龙汤证,遂处方:水炙麻黄6g,桂枝6g,甘草6g,生石膏(先煎)12g,生姜2片,大枣4枚,白芍6g。估计晚6时可服药,遂于晚9时许追访至其家,见患儿安静入睡,遍身潮湿,测体温37.6℃。即煎二汁,嘱热退净即止服,诸症爽然若失。后以五粟为充,五果为助调理7天。按《金镜内台方议》［11］云:“桂枝汤治中风,麻黄汤治伤寒,大青龙汤治中风伤寒二证全病者也,既治二证,汤中当用芍药,乃即桂枝麻黄各半汤中加生石膏而用姜枣为引也,只可治伤寒,又安能治中风证也。且芍药一味,其体虽小,其用至大,既有中风之证,若无芍药以和其营,则用桂枝麻黄专治其卫,汗出则筋惕肉瞤者,可立待也。”笔者体会,大青龙汤证见汗出不彻者,则加芍药为宜,以防漏汗变证。朱肱曾制石膏麻黄汤治“小儿伤寒未发热,咳嗽头面热”［7］,其方义去大青龙汤不远。所以本案选用大青龙汤加白芍是有所遵循,且疗效神速。5大青龙汤合归养血汤治疗湿温前人谓:“伤寒据脉,温病从舌。”此乃通常者言,非实际者语。仲景曰:“舌上苔滑者,不可攻也。”可见经方家对察舌之重视。成无己对伤寒验舌有较好的描述,其云:“邪气在表者,舌上即无苔,及邪气传里,津液结博,则舌上生苔也,寒邪初传,未全成热,或在半表,或在半里,或邪气客于胸中者,皆舌上苔白而滑也。”［2］按大青龙汤证属表里同病,里热已成,舌生白墁苔而滑润,或如新刷石灰水状,临诊并非少见。因为此苔之外现,则知津液之内存,且藉此内存之津液方能发汗,更赖此津液才能得汗,邪得透表而出。张景岳有云:“凡伤寒三四日已后,舌上有苔,必自润而燥,自滑而涩,由白而黄,由黄而黑,甚至焦干或生芒刺,是皆邪热内传,由浅入里之证也。故凡邪气在表,舌则无苔,其传里,则津液干燥而生苔矣。”［12］张氏此说,实乃郁热入里舌症变化之规律,从而则知舌苔干涩不润者,非大青龙汤发汗所宜,否则重亡津液,变症叠现,可不畏乎?大青龙汤证见发热恶寒、身疼痛或沉重、不汗出或汗出不彻、口渴烦躁、脉浮缓或浮紧、苔白腻而滑,其证最易与湿温相淆,极应辨之。吴瑭云:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。”［13］湿温白腻苔,或热重于湿者,亦可有口渴烦躁一症,湿温与大青龙汤证出现白腻苔当以渴欲饮与不欲饮为着力处,不致伤寒误诊为湿温。盖寒与湿同属阴邪,有其一定的共性,大青龙汤证乃表寒郁热,白苔的出现,说明津液的存在与否或津液的损伤程度。湿温乃蕴结之邪气,湿受热之熏蒸而出现之白苔,说明病邪的深浅程度,切不可作伤寒治,反之则徒增神昏、耳聋诸症。二者证治有别,本不易误,但往往囿于学派固见,以伤寒误作湿温治,叠投芳香化湿之剂,不重表汗,伤及阴液,热更鸱张,遂致坏病,不可不慎。病例4王某,男,20岁。初诊日期:1973年4月9日。患者发热已数天,服西药退热剂大汗出,高热遂退,体温由39℃下降至37℃。但热退而次日再起,如是者数天。因独子,其母惶急,虽持有温病解表方,未服而慕名吾师金明渊。诊得脉浮紧带数,舌苔白滑,身半以上有微汗,腹以下则无汗;患者面色白而少神,关节酸楚,乏力须扶。知风寒束表,表证未罢,已蕴里热,口渴欲饮冷水,饮亦不多,略呈烦躁,合乎大青龙汤证,处大青龙汤1剂。处方毕,其母自云曾授师学习中医,知大青龙汤乃峻剂,一般热病罕用,因询此方果效否,因其怀疑,承诺夜间一定走访。晚7时许至其家,知头汁已服讫,忽见喘证,呼吸短促,约20min许气方平,见舌苔忽如新刷石灰水状,二汁不敢服。即予解释,因患者自幼有哮喘症,服大青龙汤正好驱邪外出,服二汁不致再喘。其母请医留家共同观察药效。即服二汁,不足一小时下肢得微汗,热势已退至38℃以下。知营卫已和,烦渴自解,腻苔转化,于是改服桂枝汤类善后。计服大青龙汤1剂发双汗而得效,新病旧疾一并而安。按金明渊老师经验,若身半以上汗出,而身半以下不汗出者,是属汗出不彻,可予大青龙汤发表,必待遍身汗出方可止剂。患者服药见喘,约20min即止,此乃引动宿疾,驱邪外出之兆。若为药弊,喘促必剧,为时亦长,此时正宜大青龙汤再发其汗,透邪外出。当时舌苔白腻而滑润,知津液尚存,藉此津液方可再汗,果药讫病退。若转方化湿清里,伤津耗液,邪入于里,病则难治。6大青龙汤方证溯源(一)大青龙汤不能作峻剂待之,因其发汗之力并不太甚。程效倩曰:“名曰大青龙汤,使辛热之剂变为辛凉剂,则寒得麻黄汤辛热而外出,热得石膏之甘寒而内解。”［10］故张景岳编本方于辛凉剂之列,可见大青龙汤并非发汗峻剂。笔者观察服大青龙汤后即使有大汗出,往往见热退而病安者,未曾遇一例变证。大青龙汤之关键在于“一服汗者,停后服,若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风,烦躁不得眠也”。故应“中病即止”,否则损伤阳气,变证出现,不可归咎方药,实错在医者之用法。(二)大青龙汤之麻黄,剂量大于麻黄汤一倍。故处方时麻黄之量应足,笔者常用至12g以上,方见汗出热退者。曾治一高血压徐姓男子,暑天夜卧阳台,感受风寒,证系大青龙汤证,因虑麻黄升压仅用3g,汗不出,热不退;改用麻黄12g,则一剂汗出热退,且血压亦稳定。故临诊不能拘于南方多湿热,夏天多暑热而不适麻、桂之论。南方固多湿热,夏日固多暑热,此乃气候对人的影响,正因此湿热的气候,人们往往贪凉,稍有不慎,则伤风寒,且多表寒里热之证,正宜大青龙汤治之。大青龙汤乃对病而设,而非为地域气候而设,所以地不分南北,气候不分寒暑,人不分华夷,有是病