感染性心内膜炎诊断研究进展

感染性心内膜炎诊断研究进展

感染性心内膜炎（ie）是由核电站感染的由心脏内膜或心脏瓣膜引起的病毒性炎症。由于其相对高的发病率和致死率,目前IE仍然是一个严重的健康问题。有文献说明,病原菌明确和开始治疗的早晚和预后有直接的关系,因此正确的早期诊断,积极的病原学检查非常重要。但病原体复杂多样化、细菌分散化是IE的特点,因此给我们的临床诊断带来了极大的困难。本文就目前的IE的诊断标准及诊断方法方面的研究做一综述。1静脉毒醉者为不同病原菌引起IE的病菌以葡萄球菌和链球菌最为常见。最近的研究表明,葡萄球菌尤其是金黄色葡萄球菌已经超过草绿色链球菌,成为引起IE的最常见病原菌。静脉毒瘾者以金黄色葡萄球菌感染为主,其次为链球菌,肠球菌,革兰氏阴性杆菌及真菌。人工瓣膜性心内膜炎最常见的为金黄色葡萄球菌,其次为凝固酶阴性的葡萄球菌和链球菌,培养困难的HACEK(嗜血杆菌属,放线杆菌属,人心杆菌,埃肯菌属,金氏杆菌属)感染在天然瓣膜IE中占4%。2duki诊断标准1981年,VoyReyn等人对IE进行了严格的定义(BethIsrael标准),主要依靠病理学资料或细菌学证据(取自瓣膜赘生物或周围性栓子),确诊的IE必须要有通过手术或尸检获得的病理学证据,可能的IE包括有持续的菌血症和新的瓣膜返流证据,或有潜在心脏疾病者出现脉管现象。此标准在20世纪80年代到90年代一直被广泛地应用,由于只有少部分患者在手术或尸检时可能得到病理学证据,而且未将静脉药瘾患者列为危险因素及超声心动图列为诊断标准,因此BethIsrael标准的阴性预测值只有71%。1994年,Durack等提出了Duke标准,Duke标准采用了BethIsrael标准的重要诊断指标(持续的菌血症,新的返流性杂音,血管的并发症),并且增加了超声心动图做为主要的诊断指标,国外研究认为Duke诊断标准的敏感性和特异性均较VonReyn等提出的诊断标准明显提高。尽管如此,最初的Duke标准,难以确诊的比例也多在18%～24%之间,特别是Q热或血培养阴性的IE多难确诊,因此,2000年发表了修正后的Duke诊断标准,将Q热病原体的血清学检测列为主要指标。修正后的Duke诊断标准与Duke诊断标准对于IE的诊断有相似的敏感性、特异性和灵敏度,但诊断时间有明显的差异,由此,IE的修正Duke诊断标准被广泛的应用,它结合了患者IE的多种临床表现、血培养分离菌株、超声心动图所见以及其他实验室的资料,将IE的诊断归为3个层次:“确诊IE”,“可疑IE”以及“排除IE”。在我国,许多学者根据我国实际情况提出了修改意见,以提高Duke诊断标准的敏感性。中华医学会儿科学分会心血管学组和中华儿科杂志编委会也拟定了试行的感染性心内膜炎诊断标准。试行标准基本保留了Duke标准的内容,主要的修改是将部分血管征象列入临床主要指标,增加临床次要指标,增加具备心内膜受累证据和临床次要指标2项作为临床确诊的依据。一份216例确诊为IE的病例分析显示:试行标准的诊断敏感性明显高于Duke标准,而诊断特异性无明显差异,但试行标准的敏感性和特异性,仍有待于临床的进一步观察。3ie的诊断方法3.1超声心动图检测超声心动图是临床诊断心脏疾病的重要方法,以接收反射回波为基础,通过对心脏进行无数的切面扫查,综合分析心脏各结构的位置、形态、活动与血流特点,从而获得心血管疾病的解剖、生理、病理及血流动力学诊断资料。IE的超声心动图主要表现有心内赘生物(部位、大小及数目)、瓣膜损害征象(腱索断裂、瓣膜穿孔、破裂及脱垂)、脓肿(瓣环、瓣周部及室间隔部等)、心脏血流动力学变化及程度、心功能改变等。二维超声心动图对IE的早期诊断及明确并发症有重要价值,成为临床指导治疗及判断预后必不可少的检查方法;而三维超声心动图是一相对较新的技术,还没有确定其在IE的临床诊断中的地位。目前,临床上主要使用完全无创的经胸超声心动图(TTE),半创伤的经食管超声心动图(TEE)检测IE。TTE和TEE在检测瓣膜穿孔方面,尽管特异性分别是45%和98%,但两者的敏感性相近,TTE和TEE在判断内膜病变方面的敏感性比较见表1。有文献报道在天然瓣膜的IE中,采用经胸谐波超声心动图(hTTE)检测赘生物的敏感性和特异性分别是84%和88%。目前小儿TEE探头尚未普及应用,且儿童经胸超声图象清晰,受肺气影响小,所以可免于TEE检查。超声检查依病原微生物不同,敏感性亦有差异。有研究报道,分别有87%的巴尔通氏体属和75%的肠脂肪肉芽肿引起的IE可用超声检测到赘生物,而Q热引起者只有13%的病例检测到赘生物。另外,操作者技术的熟练程度也直接影响检查结果。3.2血培养的要求血培养是诊断IE最直接可靠的依据。然而,在实际临床工作中,经常由于采血的时机掌握不当,或操作不谨慎,或输送标本条件不当等等因素而影响了结果的判断,目前IE病例中,约12%血培养阴性,其主要原因是:(1)血培养之前使用过抗生素。(2)在一些常规培养条件下,苛养菌难以生长。(3)正在进行化学药物治疗。因此要求抽取血培养时应符合以下要求:(1)未用抗生素者,于入院第一天至少每间隔1h取不同部位静脉血做血培养3次,如次日未见病原微生物生长,应再重复取2次以上静脉血和1次动脉血做培养。(2)已用过抗生素的患者,如患者属非急性起病者,在病情允许情况下,可暂停抗生素治疗,在停药后1周内取3次以上静脉血做培养。(3)做血培养时取血要充足,成人需取血10～20mL,大龄儿童需取血5～7mL,婴幼儿需取血1～5mL。(4)血培养一般要同时做需氧菌、厌氧菌和真菌培养。一般来说,常见菌在18～24h可见阳性结果,HACEK组的微生物常规在5d的培育后也可以检测到,不需要额外的血培养和接种,如果当常规的血培养不能检测到病原微生物时,就需要使用专门的培养方法。柯克斯立克次体属、巴尔通氏体属、布鲁氏杆菌属或支原体的血培养常常是阴性,偶尔可发现有些微生物被培养出,但不能用常规生化试验鉴定。目前已有一些特殊的方法可检测巴尔通氏体属,和布氏杆菌属等病原体,然而,需要特殊的实验室应用这些技术。3.3免疫试验3.3.1心内膜炎的影像学检查切除瓣膜组织或栓子碎片的病理学检测仍然是诊断IE的金标准。如果病原菌能够通过特异性的染色或免疫组织学技术被识别,那么病理诊断也能指导抗生素治疗。心内膜炎的病理学标志是瓣膜组织或赘生物中,特别是在赘生物的边缘或基底部,出现炎性的变化,但不是特异的,因为炎性改变也是瓣膜退化或其他瓣膜病理改变的特点。现在许多特异性的染色和免疫组织学技术被用来识别难鉴别的细菌和真菌。电子显微镜有高度的敏感性,可以识别新的微生物,然而它既费时又昂贵。因此,只有在其他技术不能检测到病原体时才使用。3.3.2巴尔通体属的检测方法无论有无细胞培养,血清学在诊断由伯纳特氏立克次体、巴尔通体、布鲁杆菌、衣原体、军团杆菌属、支原体引起的IE都具有很高的价值。立克次体和巴尔通体属是最常见的血培养阴性的心内膜炎的病原体,使用间接的免疫荧光或ELISA方法可以很容易的被检测到。立克次体具有潜在的传染性,而且生长困难,因此主要靠血清学方法来诊断。同时,血清学也可用来判断治疗效果。另外,尿的免疫检验也可以检测到微生物的退化产物,已有报道,在尿液标本中使用ELISA方法对军团杆菌属进行检测。3.4细菌核糖体16srrna基因缺失菌株pcr检测根据Duke标准要求在抗生素治疗前,做血培养和高质量的超声检查,而对少见的Q热和巴尔通氏体属,还需作血清学检测。但对血培养阴性的IE,Duke标准可能不是很适用,因为有些病原体感染可能是慢性的,无热的,甚至可能无明显瓣膜的损害,超声可能检测不到。对于这些IE,很多学者建议采用采用病原微生物分子生物学方法检测。由于PCR等分子生物学方法的精确性、高效性、和广泛的适用性,可能是10年内微生物的主要检测手段。PCR是利用某一段微生物DNA基因中的氨基酸序列通过引物扩增,然后用基因测序的方法,检测标本中的扩增物。核糖体rRNA对所有生物的生存都是必不可少的,细菌rRNA由5SrRNA、16SrRNA和23SrRNA3部分组成,16SrRNA在细菌及其他微生物的进化过程中高度保守,同时其保守性又是相对的,不同细菌的科、属、种间16SrRNA都有不同程度的差异,故以细菌核糖体16srRNA基因为靶分子的PCR,可早期判断细菌感染的存在,并可以通过对扩增产物的进一步分析做出病原菌种属的鉴定,是感染性疾病诊断的一个重要突破口。在以下4种情况下,可采用PCR方法:(1)抗生素使用前未做血培养的标本。(2)使用传统方法难以培养微生物的标本。(3)可能会对实验室的工作人员产生显著危害的病原体。(4)在血培养时,难以鉴别的少见菌,如巴尔通体。据一些国外观点,PCR也应该用于以下一些情况:血培养检出的病原体是在IE中少见的细菌,多次血培养的结果只有1次是肯定的,菌株鉴定不确切的,组织学诊断为IE而瓣膜没有感染性迹象的。常用检测微生物的PCR方法有广谱PCR、特异PCR、实时PCR、LCN-PCR。目前PCR已在很多临床标本中得到运用,诸如被感染的瓣膜及血清或固体培养基上难鉴别的细菌菌落。PCR方法除了具有高度的敏感性,也具有很好的特异性和能快速检测的特点。但要注意潜在的污染,它可能来自于环境或PCR反应扩增时外来DNA的参与,可能造成假阳