心源性猝死病因、诱因特点及预防措施

心源性猝死病因、诱因特点及预防措施

心脏猝死（cpd）也称为心脏猝死或心脏猝死，它指的是心脏疾病和事故，以及由心脏疾病引起的突然和意外死亡。死者大部分是在毫无先兆的情况下突然发作,短时间内死于院外,很少有机会进行详尽的临床检查和救治。本研究通过回顾性分析相关病理及流行病学资料,发现各种不良情绪如愤怒、紧张以及精神、情感应激及轻微外伤均可触发SCD。因此减少不良刺激和人群中的过激行为、避免外伤等对预防SCD有一定意义。1数据和方法1.1数据收集研究对象为四川大学华西基础医学与法医学院法医病理教研室2000～2005年间完成的178例心源性猝死的尸体解剖案例。1.2纳入标准符合1982年11月在杭州召开的全国急救医学会议上提出的标准的案例。1.3排除标准其他系统病变致死、暴力死、衰老死亡案例。1.4期尸检案例总数本组资料男性112例,女性66例。占同期尸检案例总数的25%。结合案情资料、尸体解剖资料及回顾性随访资料,按照性别、年龄的分布、诱因、心脏病变进行分析讨论。2结果2.1儿童患者scd病因分布本组资料中,SCD原因以冠心病最为多见(37.1%),其余依次为心传导系统病变(24.7%)、心肌病(13.5%)、心肌炎(13.5%)及其它。SCD病因与发病年龄有关,儿童和青少年组以先天性心脏病多见;冠心病、主动脉夹层瘤及慢性缺血病变多见于中老年人群;其余多见于青壮年。部分死者同时有两种及两种以上病变。从性别方面来看,男性发病者较女性多。SCD发病年龄、性别与病因分布见表1。2.2情绪刺激、手段应用影响本组178例SCD中132例具有明显诱因,包括与人争吵、情绪激动、精神紧张、被司法审讯、撕打与外伤、手术、静脉输液等治疗刺激及劳累、体力活动增加、饱餐、饮酒等,其中以轻微外伤、精神因素、劳累作为诱因最为多见(86.4%)(表2)。2.3负瘪案件的概念在具有明显诱因的SCD中绝大部分113例(85.6%)处在负性生活事件中,负性生活事件是指家庭经济情况差、工作紧张、子女就业困难、夫妻感情不和、饮酒吸烟史、不良生活方式等。根据案情及临床资料,另36例无明确诱因SCD中,亦有22例生前处于不同程度的各类负性生活事件中(表3)。3讨论3.1人群scd的预防本组178例心源性猝死者中132例具有明显诱因,占总观察数的74.2%,这说明减少不良刺激和人群中的过激行为、避免外伤等对预防SCD有一定意义。3.1.1临床表现与治疗药物在SCD诱发因素中,精神因素起着极其重要作用,主要有焦虑、激动、愤怒、惊恐、抑郁、紧张等。一般认为:精神紧张情绪过度激动可影响大脑皮层兴奋延髓的心血管中枢和缩血管中枢,使交感-肾上腺素神经张力增高,引起心率加快,血管收缩、血压升高等,增加心脏工作量;同时由于交感神经兴奋,儿茶酚胺的释放增多,病变的心肌不能担负交感神经兴奋等所造成突然增加的代谢负荷,导致急性心力衰竭而猝死。此外,心肌对儿茶酚胺的敏感性增加,易出现严重的心率失常而猝死。本组有43例(32.6%)的诱因为精神因素,以争吵(27例)、情绪激动(12例)为多,如有死者在与邻居口角时,无任何身体接触,突然倒地死亡。3.1.2血液循环突变较剧烈体力活动或过度疲劳都能使心脏负荷急骤增加。对于患有潜在性心脏疾患的人,尤其是心肌病及心肌炎患者,可因血液循环突变,引起急性心肌缺血或心功能不全而猝死。本组有9例(22.5%)是在进行体育活动时猝死,以跑步、球类等运动多见;另有31例(77.5%)是因为过度劳累导致猝死,如一男性死者生前连续上网30余小时,猝死在网吧。3.1.3临床表现及死亡情况一般指局部组织结构、器官的轻微损伤。轻度损伤虽不足以构成致命伤,但由于机械作用,可致疼痛或兼有精神刺激,使交感神经兴奋性增高,引起心脏工作量增加导致猝死。疼痛引起的猝死是通过神经反射引起心室纤颤或心室停搏而造成。本组有35例(26.5%)是在轻微外伤后猝死,外伤多集中在头面部及胸腹部,四肢外伤较少引起猝死。如在劝架时,面部部误受拳击而发生猝死。3.1.4心肌缺血原因饱餐时可通过吞咽动作和胃肠道反射引起冠状动脉收缩,提高迷走神经张力,正常情况下心脏是具有这种调节能力的,但当心脏有明显器质性病变时,易造成心电不稳定和非同步性,诱发各种缓慢性心律失常,如Ⅲ度房室传导阻滞,逸搏节律,甚至心脏停搏,从而发生猝死。饱餐的同时,胃肠消化蠕动致胃肠扩张而血流量增加,加上膨胀的胃体致隔肌上移,势必使胸廓扩张受到一定程度的限制,导致胸腔内压力升高,均可使心血量减少而加剧心肌缺血。本组有6例(4.5%)猝死出现在饱食后15～60min。3.1.5有极量限制便秘用力大便时,血压、心率及心脏负荷为正常排便的5倍,用力排便、屏气过度使心房压力升高,造成舒张期过度充盈,诱发心衰。便秘可致腹胀及直肠充气,反射性影响心率及冠状动脉血流量,进一步加重病情。本组有5例(3.8%)在排便过程中猝死,且死者年龄均较大。3.1.6饮酒能降低心肌细胞的浓度饮酒是引起心脏性猝死不容忽视的因素。有资料记载大量饮用酒精饮料者,其猝死发生率比对照人群高得多,相对危险性高2.5倍。由于乙醇抑制大脑皮层,皮层下中枢开始兴奋,引起心率加快,呼吸加深加快等,因心脏负担加重而易于发生猝死。饮酒后血中高浓度的酒精能使心肌细胞线粒体磷脂合成减少,干扰心肌细胞的能量代谢,影响心肌细胞钠-钾泵功能;另一方面大量饮酒还能影响心肌细胞膜的稳定性,导致心肌损伤,而产生心律失常,发生猝死。本组饮酒后猝死者3例(2.3%),其血中乙醇浓度分别为45mg/100mL、59mg/100mL、63mg/100mL,远未达到乙醇中毒致死浓度。3.1.7睡眠质量变质可导致心肌缺血犯罪睡眠可引发“三低一高”,即血容量自行减低500～800mL,血压自动下降,血液循环自行减慢,血液粘度升高,这些变化易致冠脉闭塞不通。同时夜间迷走神经张力增高引起血儿茶酚胺水平升高,结果使冠脉痉挛,导致心肌缺血缺氧加重。而在睡眠向觉醒的转变过程中,心电的稳定性突然打破,使心律失常的发生率明显增高,梦中发生的恐惧常伴有心动过速、呼吸急促、出汗、血压骤升等自主神经功能紊乱的表现,如心脏已存在病理改变极易导致猝死。有文献报道SCD最常发生在凌晨至上午。本组睡眠中猝死10例,占猝死总数的5.6%。本组142例有明显诱因SCD中有113例生前处于各种负性生活事件中,另36例无明确诱因的SCD中有22例生前处于各种负性生活事件中,即是说,共有135例猝死者生前处于不同程度负性生活事件中,占总数的75.8%,可见心源性猝死与生活环境、生活习惯、经济条件、心理因素、家庭因素、社会因素密切相关。3.2老年人负演化事件的比例本组儿童及青少年SCD有明显诱因者13例,占青少年SCD总数的37.1%,说明在儿童及青少年SCD中,多无明确诱因或负性生活事件,这可能与儿童生活单纯与社会接触较少,无家庭及经济压力有关。老年SCD中有明显诱因的14例,占中老年SCD的77.8%,这说明老年SCD的一个显著特点是有明确诱因者居多,其中以争吵、情绪激动、精神紧张和轻微外伤多见,而劳累、体力活动增加作为诱因者并不多见,说明老年人易因争吵、兴奋等引起的情绪变化,或受轻微外伤而诱发猝死,老年人负性生活事件比率为75.0%,其中多数为年轻时有吸烟、饮酒等不良嗜好,另有部分为家庭关系不和睦。青壮年SCD有明显诱因的105例,占青壮年SCD的72.9%,除了精神性因素、外伤、劳累等诱因外,饱食、饮酒后、睡眠中发生猝死比例相对较高,绝大多数有负性生活事件,比率高达89.8%,与该年龄段处于多重身份阶段有一定关系,首先是工作压力大,社会竞争激烈,多数长期熬夜,吸烟、饮酒,生活不规律,其次是家庭压力大,既要赡养父母又要抚养子女,一部分还有夫妻感情不和,有离婚经历等。以上结果也可能与本组尸检资料来源有关。3.3度以下死亡诱因SCD潜伏病变中以冠心病占主要地位,本组资料中冠心病猝死66例,其中冠脉狭窄<25%的Ⅰ级病变16例(24.2%),狭窄26%～50%的Ⅱ级病变25例(37.9%),狭窄51%～75%的Ⅲ级病变14例(21.2%),狭窄>76%的Ⅳ级病变11例(16.7%),提示冠脉狭窄程度可与猝死不成比例,与江一清等所报道Ⅰ级(26.1%)、Ⅱ级(35.7%)、Ⅲ级(19.1%)、Ⅳ级(19.1%)基本一致。所有66例冠心病中,有明显诱因者60例(90.9%),提示冠心病患者易受外界因素影响发生猝死。本组资料中Ⅲ度以下猝死诱因以轻微外伤16例(39.0%)、精神因素12例(29.3%)和体力活动7例(17.1%)多见;Ⅲ度以上以精神因素10例(40.0%)、睡眠6例(24.0%)用力排便3例(12.0%)等为主要诱因。不同程度冠脉狭窄猝死的诱发因素有所区别。心肌病患者猝死的诱因因心肌病自身类型的不同而不同,11例有肥厚性心肌病的猝死者中,有6例(54.5%)有不同程度的过度体力活动,2例(18.2%)因纠纷受轻微外伤;7例有扩张性心肌病的猝死者中,3例(42.9%)生前过度劳累,1例死前曾饮酒。1例睡眠中猝死者查出有限制性心肌病。24例有心肌炎的猝死者中,9例(37.5%)死前有愤怒、紧张、忧郁等不良情绪,8例(33.3%)死前过度劳累,还有1例猝死于睡眠中。以上提示过度体力活动,剧烈的情绪波动等精神因素、轻微外伤等诱发心肌病及心肌炎患者猝死几率较高。心脏传导系统病变致44例SCD中,8例(18.2%)生前有轻微外伤,7例(15.9%)生前过度劳累,9例(20.5%)受各种不良情绪影响,2例猝死于睡眠中,1例死于饱餐后。另在4例动脉夹层瘤SCD中,1例死于用力排便时,1例死于赌博赢钱时。3.4男性scd的不良情绪显著影响男性受害者的生存行为本组资料中SCD的男女发病比例约为1.7∶1。男性因冠心病导致心源性猝死较女性多,且发生年龄较女性年轻,考虑原因是多方面的,其中包括:女性雌激素水平较高,绝经后女性冠心病发病率明显增高;社会竞争压力较大,而在男性方面表现更为突出。负性生活事件中,男性SCD有负性生活事件的占90.2%,而女性只占51.5%,这可能是因为男性社会压力比女性高得多有关,男性较女性更加容易出现不良情绪,有更大的几率出现在各种类型的纠纷中,从而使得他们更容易出现应激及外伤等,在这些因素的共同作用下男性猝死几率较女性高。男性SCD多以精神因素、劳累、饱食等作为诱因较常见,其中SCD诱因为饮酒的全为男性。女性SCD诱因中以轻微外伤,精神因素多见,本组SCD中有5例死于用力排便时,其中4例为女性,可能女性锻炼相对较少,更容易出现便秘。3.5scd预防注重个人修养尽量避免较大的情绪波动,如暴怒、大喜大悲等,加强自身修养,努力做到心胸宽阔,处事豁达,待人随和,性格开朗。这样不仅能缓解自己的精神压力,也能避免被卷入各种纠纷和矛盾中,降低机体受刺激的机率。注意劳逸结合无论是工作还是娱乐都要注意适度,不能过度劳累,要保持适当的锻炼,但切忌超负荷运动,特别是有心脏潜伏病变者,更应该注意劳逸结合,避免剧烈运动。饮食和健康规律冠心病患者应在医生的指导下合理用药;同时要常备或随身携带急救药物,对于自身出现的一些不适表现不能掉以轻心,应及时采取应对措施,无论症状缓解与否,都要及时到医院进行相关检查及治疗。此外合理饮食和健康规律的