胰岛素种类及使用

胰岛素的那些事儿胰岛素是什么？胰岛素胰岛素，是一种蛋白质激素，由胰脏内的胰岛β细胞受内源性或外源性物质如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一种蛋白质激素。胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成。胰岛素参与调节糖代谢，控制血糖平衡，可用于治疗糖尿病。胰岛素经历了从无到有，从动物胰岛素到人胰岛素，再到胰岛素胰岛素类似物三个阶段。胰岛素作用机理：胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。作用机理属于受体酪氨酸激酶机制。（一）调节糖代谢胰岛素能促进全身组织对葡萄糖的摄取和利用，并抑制糖原的分解和糖原异生，因此，胰岛素有降低血糖的作用。胰岛素分泌过多时，血糖下降迅速，脑组织受影响最大，可出现惊厥、昏迷，甚至引起胰岛素休克。相反，胰岛素分泌不足或胰岛素受体缺乏常导致血糖升高；若超过肾糖阈，则糖从尿中排出，引起糖尿；同时由于血液成份中改变(含有过量的葡萄糖),亦导致高血压、冠心病和视网膜血管病等病变。（二）调节脂肪代谢（略）（三）调节蛋白质代谢（略）（四）其它功能（略）1型糖尿病患者口服降糖药失效的2型糖尿病患者胰岛素依耐型糖尿病患者由于自身胰岛β细胞功能受损，胰岛素分泌绝对不足（小于正常人的10%，必须依赖外源性胰岛素治疗以维持生命和生活。非胰岛素依赖性糖尿病患者有较长时间的糖尿病病史，且长期服用多种口服降糖药血糖控制不佳，测定自身胰岛素水平很低，提示自身胰岛素β细胞功能衰竭者。胰岛素的适应症门冬胰岛素30什么是门冬胰岛素？门冬胰岛素30属于预混胰岛素类似物，商品名诺和锐，是双时相门冬胰岛素，包含30%可溶性门冬胰岛素及70%精蛋白门冬胰岛素，用于治疗糖尿病。前世今生：上世纪90年代末期，科学家利用重组DNA技术，将人胰岛素氨基酸链B28位的脯氨酸替换为天门冬氨酸，研制出速效胰岛素类似物——门冬胰岛素。2005年4月预混胰岛素类似物制剂门冬胰岛素30在中国上市。自2005年以来，门冬胰岛素30的循证医学证据不断更新。门冬胰岛素30用法用量：1.皮下注射剂量应根据饮食习惯，代谢需要和生活方式进行调整，一般每天0.5~1U/kg,进餐前5~10min注射。2.肝肾功能不全时剂量：肝肾功能不全应酌情减量，并严密检测血糖。药代动力学：皮下注射门冬胰岛素生物利用度为38%，注射后15min起效，1~3h达最大效应，作用可持续3~5小时。血药浓度达峰时间为30~70min，4~5h回到基准水平。门冬胰岛素

注意事项1、对其他胰岛素过敏者可能对门冬胰岛素过敏。2、剂量不足或治疗间断可能导致高血糖和糖尿病酮症酸中酮症酸中毒，特别是胰岛素依赖性糖尿病患者。3、门冬胰岛素的注射时间应与进餐时间紧密相连。若误餐或进行未纳入计划的大运动量的体育锻炼可能导致低血糖。它起效迅速，必须同时考虑患者的合并症及合并用药是否延迟食物的吸收。合并疾病尤其是感染，常会增加胰岛素用量。4、儿童用药时应权衡利弊，只有当应用门冬胰岛素较可溶性胰岛素更有利时才使用。5、尚缺乏孕妇使用门冬胰岛素的系统性研究资料，建议用药时对整个孕期进行监测。妊娠早期用量通常减少，中、晚期后逐渐增加。6、哺乳期妇女使用胰岛素对婴儿没有影响，但可能需要调整剂量。7、用药期间应定期检查血糖、尿糖、尿常规、肾功能、视力、眼底、血压及心电图等，以了解糖尿病病情及并发症情况。（1）适用门冬胰岛素30每日1次方案的人群包括：(1)经过生活方式和饮食运动，且2种以上口服降糖药剂量充分优化3个月均无法使得血糖达标(HbA1c<7%)(2)血糖值不太高、病程较短、β细胞功能尚可的患者；(3)不愿接受每日多次注射(≥2次/d)。门冬胰岛素30每日1次起始方案，有利于患者灵活、合理使用胰岛素。即使患者糖尿病病情发生改变，门冬胰岛素30亦可根据患者病情变化，逐步增加注射次数至每日2次或3次，促使血糖及时安全达标。从循证医学证据来看，门冬胰岛素30每日1次与甘精胰岛素相比，疗效、安全性相当，但是经济性上更有优势。（2）门冬胰岛素30每日1次的适用人群与循证医学证据门冬胰岛素30每日1次起始临床实践建议

1.起始剂量起始剂量一般为0.1～0.2IU/(kg·d)或者10～12IU/d，餐前注射，必要时可在餐后即刻给药。在临床研究中多选择晚餐前注射。2.剂量优化(1)需根据空腹血糖调整门冬胰岛素30剂量。每周监测3～4次空腹血糖，根据空腹血糖最低值，调整次日晚餐前门冬胰岛素30剂量。剂量调整可遵循以下原则(见表1)，每周进行一次剂量调整，直至HbA1c达标。(2)如果门冬胰岛素30剂量≥30IU/d[或超过0.4～0.5IU/(kg·d)]，血糖仍不达标(HbA1c≥7%)，可转换为每日2次注射。具体方法是：将日剂量1:1分配到早、晚餐前注射，然后根据血糖个体化调整剂量。3.与口服降糖药联合应用为达到更好的治疗目标，起始胰岛素治疗后，部分患者仍需联合口服降糖药物，并根据临床情况，调整口服降糖药物的方案和剂量。根据大样本观察研究，在临床上证实的口服降糖药失效后的中国人群，联合门冬胰岛素30最常用的口服降糖药有：二甲双胍(63.9%)、非磺脲类促泌剂(43%)、α-糖苷酶抑制剂(14.8%)。门冬胰岛素30，实现从胰岛素起始到强化的多重需求起始：研究表明，与基础胰岛素相比，预混胰岛素类似物有效降低血糖，且重度低血糖发生率与基础胰岛素相当。基础胰岛素和预混胰岛素都可用于胰岛素的起始治疗。⑶门冬胰岛素30起始治疗可有效降低HbA1c水平的同时，重度低血糖发生风险均较低。强化：对于OAD治疗HbA1c未达标的T2DM患者，门冬胰岛素30可满足从胰岛素起始到强化的不断增强的治疗需求，通过注射次数的调整，既能够有效地控制血糖，同时不增加低血糖发生风险，有助于T2DM患者长期的血糖管理。⑷无论是基础胰岛素、餐时胰岛素还是预混胰岛素治疗，随着治疗时间的延长都需要调整胰岛素方案。而门冬胰岛素30可以通过改变注射次数实现不断增强的胰岛素治疗。胰岛素有哪些分类？分类：短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素胰岛素（人和动物）预混胰岛素来源化学结构不同动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物速效长效预混胰岛素类似物代表药物（一）速效胰岛素类似物1.种类门冬胰岛素赖脯胰岛素2.特点门冬胰岛素皮下注射后，10~15min起效峰值为注射后1~2h,作用持续时间4~6h.赖脯胰岛素皮下注射后，10~15min起效，峰值为注射后1.0~1.5h,作用持续时间4~5h。符合胰岛素的生理分泌模式，餐前注射吸收迅速，皮下较人胰岛素快3倍。用药时间灵活，餐前或餐后立即给药可以达到与餐前30min注射正规胰岛素相同效果。通常与中效或长效胰岛素合并使用。3注意事项一般需紧邻餐前注射，用药10min内须进食含碳水化合物的食物，否则已导致低血糖。速效胰岛素类似物代表药物（二）短效胰岛素1.种类包括动物来源的普通胰岛素：正规胰岛素，中性胰岛素，可溶性胰岛素；重组人胰岛素。2.特点动物胰岛素皮下注射，0.5～1h起效，2～4h达峰，作用维持6～8h；人胰岛素皮下注射，0.5h内起效，1～3h达峰，作用持续时间大约8h。用法一般为餐前30min皮下注射。通常与中效或长效胰岛素合并使用，用药后30min内须进食含碳水化合物的食物。3.缺点①由于在皮下存在一个吸收过程，不如超短效胰岛素峰型尖锐，和人的正常生理分泌模式有一定差异。②餐前30min用药不易把握，进餐时间提前容易导致血糖控制不佳，进餐时间延后容易发生低血糖。一般说短效的胰岛素，都称为R，包括诺和灵R，优泌林R，甘舒霖R，只是厂家不通，名称不通。代表药物（三）中效胰岛素

1、种类：最常见的是低精蛋白锌胰岛素，是指将胰岛素混合到锌和鱼精蛋白磷酸缓冲液复合物中的混悬剂，包括动物来源的低精蛋白锌胰岛素和重组人胰岛素。2、特点：皮下注射低精蛋白锌胰岛素，平均1.5h起效，4～12h达峰，作用维持18～24h。优点是皮下注射后缓慢平稳释放，引起低血糖的危险较短效制剂小。中效胰岛素可于每日早餐前0.5～1h皮下注射，若每日用量超过40u，则分两次注射。另外中效胰岛素最常用于皮下胰岛素强化治疗方案中睡前给予，以控制空腹血糖。又叫“低精蛋白锌胰岛素”。乳白色浑浊液体，起效时间为1.5～4小时，作用高峰为4～12小时，持续时间约14～20小时。如诺和灵N和优泌林N等。代表药物（四）长效胰岛素

1、种类：主要是动物来源的精蛋白锌胰岛素。

2、特点：精蛋白锌胰岛素是在低精蛋白锌的基础上加大鱼精蛋白的比例，使更接近人体的pH值，溶解度更低，释放更加平稳缓慢，作用持续时间更长。用法一般为每天注射一次，满足糖尿病患者的基础胰岛素需要量。早餐前0.5～1h皮下注射，皮下注射后3～4h起效，8～10h达峰，作用维持20h。一般和短效胰岛素配用。3.缺点由于长效制剂多是混悬液剂型，可能造成吸收和药效的不稳定。精蛋白锌胰岛素是一种药物，主要较胰岛素吸收缓慢而作用均匀，维持时间较低精蛋白胰岛素还要长，持续时间可达24-36小时，用于轻型和中型糖尿病，注意作用缓慢，不能作酮症酸中毒的急救，不能用于静脉注射。代表药物（四）超长效胰岛素1、种类：包括甘精胰岛素和地特胰岛素。2、特点：用法一般为每天傍晚注射一次，皮下注射起效时间为1.5h，有效作用时间达22h，无明显峰值出现，作用平稳，适合用于基础胰岛素替代治疗。主要有“甘精胰岛素”和“地特胰岛素”，其特点是皮下注射后，药物吸收稳定，血浆浓度平稳，无明显的血药峰值出现，每日皮下注射一次降糖作用可维持24小时，可以较好地模拟正常基础胰岛素的分泌。超长效胰岛素代表药物（五）预混胰岛素1、种类：主要包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。

（1）预混人胰岛素是指将短效胰岛素与中效胰岛素按一定比例混合而成的胰岛素。包括低预混人胰岛素和中预混人胰岛素。低预混人胰岛素主要为70/30剂型(30%短效+70%中效)。起效时间为0.5h，峰值时间为2～12h，作用持续时间为14～24h。中预混人胰岛素主要为50/50剂型(50%短效+50%中效)。起效时间为0.5h，峰值时间为2～3h，作用持续时间为10～24h。（2）预混胰岛素类似物是指将速效胰岛素类似物(赖脯胰岛素或门冬胰岛素)与精蛋白锌速效胰岛素类似物按一定比例混合而成的胰岛素制剂，包括低预混胰岛素类似物和中预混胰岛素类似物。低预混胰岛素类似物主要为75/25剂型和70/30剂型，如25%赖脯胰岛素+75%精蛋白锌赖脯胰岛素，30%门冬胰岛素+70%精蛋白锌门冬胰岛素。起效时间为15min，峰值时间为30～70min，作用持续时间为16～24h；后者起效时间为10～20min，峰值时间为1～4h，作用持续时间为14～24h。中预混胰岛素类似物主要为50/50剂型，如50%赖脯胰岛素+50%精蛋白锌赖脯胰岛素和50%门冬胰岛素+50%精蛋白锌门冬胰岛素。前者起效时间为15min，峰值时间为30～70min，作用持续时间为16～24h；后者起效时间为10～20min，峰值时间为1～4h，作用持续时间为14～24h。

预混胰岛素2、特点：其中短效成分起效迅速，可以较好地控制餐后高血糖，中效成分持续缓慢释放，主要提供基础胰岛素补充。3.优点预混胰岛素的优点是注射次数相对少，使用方便，相对于使用每天2次的正规胰岛素与精蛋白锌胰岛素混和的方案可以减少注射时混合可能造成的剂量不准确及避免相对较复杂的操作。缺点是由于是预混，只有有限的混合方案，对于一些比较特殊的混合要求难以达到。胰岛素适用人群有哪些？胰岛素的适用人群

肾功能不全者

糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性并发症之一，一旦肾功能受损，尤其是出现严重肾功能不全时，此时需首选胰岛素控制血糖。肾脏是胰岛素灭活和降解的主要场所之一，随着肾功能的下降，肾脏对胰岛素的降解能力也随之降低，因此，对外源性胰岛素的需求量相应减少。针对糖尿病肾病出现肾功能不全者，在使用胰岛素的过程中，临床医生更应加强血糖监测，及时调整胰岛素用量，以防造成严重低血糖并危及患者生命。妊娠期血糖高者无论是怀孕前已确诊糖尿病，还是怀孕后才发现血糖高的妊娠期患者，均应采用胰岛素控制血糖，以免口服降糖药对胎儿产生不良影响。妊娠早期，血糖升高及波动不是很显著的患者，可选择预混胰岛素，一天两次早、晚餐前注射；到了妊娠中后期，血糖较高时，可采取短、中效胰岛素联合强化治疗，即三餐前注射短效胰岛素+睡前注射中效胰岛素。围手术期患者术前：术