心力衰竭大课完整版

慢性心力衰竭急性心力衰竭心力衰竭★

指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩力下降，心室舒张功能受损，排血受阻，使心排血量不足以维持机体代谢需要的一组临床综合征。什么是心力衰竭？以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织灌注不足为主要临床特征，是心脏疾病的终末阶段。呼吸困难疲乏液体潴留临床表现

(Classificationofheartfailure)心力衰竭的分类

按病变累及的部位

左心衰竭(left-sidedheartfailure)

右心衰竭(right-sidedheartfailure)

全心衰竭(wholeheartfailure)

按射血分数是否正常射血分数降低收缩性衰竭射血分数正常舒张性衰竭按心力衰竭的发展速度分为:

急性心力衰竭

(acuteheartfailure)

慢性心力衰竭

(chronicheartfailure)按病情的严重程度分为:

轻度心力衰竭(mildheartfailure)

中度心力衰竭(moderateheartfailure)

重度心力衰竭(severeheartfailure)

慢性心力衰竭★

又称为慢性充血性心力衰竭病因基本病因原发性心肌损害：（1）缺血性心肌损害：冠心病最为常见（心肌缺血和/或心肌梗死）（2）心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见（3）心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病最为常见

心脏负荷过重后负荷过重：高血压、主动脉瓣狭窄肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄前负荷过重：如心脏瓣膜关闭不全病因诱因感染：呼吸道感染最常见；心律失常：如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动；妊娠与分娩；血容量增加：如输液过快过多；其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。呼吸困难（dyspnea）：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸左心衰竭临床表现劳力性呼吸困难的发生机制:回心血量增多，加重肺淤血心率加快，舒张期缩短机体活动时需氧量增加

(dyspneaonexertion)端坐呼吸的发生机制:

端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血减轻端坐时胸腔容积增大,肺活量增加端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻

(orthopnea)夜间阵发性呼吸困难的发生机制:

入睡后迷走神经兴奋，使支气管收缩入睡后平卧后下肢静脉血回流增多，肺淤血、水肿加重入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低(paroxysmalnocturnaldyspnea)

呼吸困难（dyspnea）：咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音心脏增大、舒张期奔马律左心衰竭临床表现临床表现右心衰竭消化道症状：畏食、恶心、呕吐呼吸困难水肿颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性肝大、肝功能损害、黄疸、腹水心脏体征：右心室扩大心功能分级美国纽约心脏病协会（NYHA）1928：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级美国心脏病学院及美国心脏病学会（ACC/AHA）2005：

A、B、C、D期6分钟步行试验。

20最常用的判定方法是NYHA（纽约心脏病学会）分级：根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级Ⅰ级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉（即无疲劳或疼痛）Ⅱ级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状。主要症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛Ⅲ级：休息时无症状，轻微的体力活动时即有症状Ⅳ级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到不适，休息时也有症状病例病人李XX，女，65岁，有冠心病，陈旧性心肌梗死5年，最近1月在洗衣服时出现胸闷，憋气，休息时无症状。该病人的NYHA心功能分级为哪级？1级2级3级4级21病例病人王XX，男，72岁，有高血压病20年，3年前反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最近3天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率105次/分，律齐，双下肢水肿。该病人的NYHA心功能分级为哪级？1级2级3级4级2223—心力衰竭的分期心力衰竭危险因素阶段：包含A期和B期，此阶段患者是发生心力衰竭的高危人群，并无心力衰竭A期：心力衰竭高危但是没有器质性心脏病患者有：高血压，冠心病，糖尿病，肥胖，代谢综合征或使用心脏毒性药物，有家族性心肌病等。B期：器质性心脏病但是没有心力衰竭症状患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，左室射血分数减低），无症状性心脏瓣膜病等。24心力衰竭阶段：包含C期及D期，大多数的心力衰竭患者都处于C期。C期：器质性心脏病且既往或目前有心力衰竭症状。患者有：已知的器质性心脏病和呼吸困难、疲乏和活动耐量降低。D期：需要特别干预治疗的难治性心力衰竭。患者采用强化药物治疗但静息状态下仍有明显心力衰竭症状（反复住院或没有特别干预治疗不能出院的患者）。—心力衰竭的分期病例病人王XX，男，65Yrs,有高血压病2年，血压最高160/110mmHg。现无胸闷气短症状。超声心动示左室舒末内径40mm，EF55%，室间隔无增厚病人目前属于心衰哪期？A期B期C期D期25病例病人张XX，男，68岁，有冠心病，陈旧前壁心肌梗死病史2年，最近2月反复胸闷，憋气，夜间不能平卧。病人目前属于心衰哪期？

A期B期C期D期26病例病人王XX，男，72岁，有高血压病20年，3年前反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最近3天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率105次/分，律齐，双下肢水肿。病人目前属于心衰哪期？A期B期C期D期27286分钟步行试验是一项简单易行、安全方便的试验，用以评价慢性心力衰竭患者的运动耐量。评价心脏的储备功能；评价心力衰竭治疗的疗效。要求患者在平直走廊尽可能快的行走，测定6分钟步行距离：步行距离<150m，重度心功能不全；步行距离150-425m，中度心功能不全；步行距离426-550m，轻度心功能不全。X线检查：心影大小、肺淤血程度

KerleyB线超声心动图：心脏结构、EF值、E/A值放射性核素检查：有创性血流动力学检查：CI、PCWP实验室及其他检查肺淤血、体静脉淤血的表现实验室及其他检查指标原有心脏病的体征诊断要点31治疗建议心力衰竭的生活管理治疗药物治疗利尿剂ACEI抑制剂

受体阻滞剂地高辛非药物治疗：即器械和手术治疗慢性心力衰竭的治疗32慢性心力衰竭的生活管理治疗

—休息限制体力活动，但不应完全卧床（长期卧床易致静脉血栓和肺栓塞、体位性低血压、虚弱，特别是老年人）。根据心功能分级不同：Ⅱ级免竞赛性及重体力劳动，Ⅲ级减少工作量，白天需休息时间，Ⅳ级限室内活动，或卧床休息。在病情恢复期应适度活动以减轻病人的失适应状态。精神应激在心衰的发病中起重要作用、甚或诱发肺水肿，应予以心理兼或药物治疗。33运动训练：病情稳定，心功能良好者3-5次/周，20-30分钟/次；重度心衰患者鼓励动态运动，如床旁小坐；根据活动耐量安排旅行：尽量避免长时间飞行，不去高海拔，过度炎热或潮湿的地方；

慢性心力衰竭的生活管理治疗

—调整生活方式34控制体重：减肥；每日监测体重（清晨入厕后），3天增加>2公斤及时就诊；饮食调整：限制液体摄入：重度心衰1.5-2L/日，限制钠盐摄入：重度心衰需2G/日以下或无盐；轻度心衰4G/日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症。完全戒烟，避免酗酒。慢性心力衰竭的生活管理治疗

—调整生活方式35利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。所有有液体潴留症状的心衰患者，都必须应用利尿剂。利尿剂不作为单一治疗，应与ACEI及β-受体阻滞剂联合应用。长期、恰当地使用ACEI及β受体阻滞剂能有效地减少患者的利尿剂用量。慢性心力衰竭的药物治疗：利尿36利尿治疗方法：小剂量开始，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日20—40mg；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂；根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应以最小有效量维持，以防止液体潴留重现；利尿剂剂量应逐日调整，记录患者每日的体重变化，使体重每日减轻0.5kg—1.0kg；限制钠的摄入量（每日≤3克）。若出现电解质平衡失调，不停用利尿剂，可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁更为有效和容易耐受；利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。减量维持，直到液体潴留消除。37利尿剂使用注意：利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对ACEI的反应，增加用β–受体阻滞剂的风险；利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加用ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大了ACEI和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂出现肾功能不全的风险；所以在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾功能。问题最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标是：A每日尿量B每日体重变化C下肢浮肿程度D肺淤血程度E病人自我感觉3839研究表明，神经内分泌激活在慢性心衰的发生与发展中起关键作用。国际心衰治疗指南意见：（1）心衰患者均需应用ACEI。（2）终生应用。（3）小剂量开始渐增至最大耐受量（靶剂量）。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AⅡRB）：疗效与ACEI相当，肾功衰竭者勿用。

慢性心力衰竭的药物治疗

—血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）40表

心力衰竭治疗中常用的ACEI、ARB药物起始剂量（日）最大剂量（日）ACEI

卡托普利依那普利福辛普利赖诺普利哌道普利喹那普利雷米普利群多普利6.25mg2.5mg5-10mg2.5-5mg2mg5mg1.25-2.5mg1mg

3次2次1次1次1次2次1次1次50mg10-20mg40mg20-40mg8-16mg20mg10mg4mg3次2次1次1次1次2次1次1次ARBs坎地沙坦氯沙坦缬沙坦4-8mg25-50mg20-40mg1次1次2次32mg50-100mg160mg1次1次2次问题心衰病人ACEI的使用原则：A从小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，长期服用B小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，病情稳定即可停用C从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维持D直接使用目标剂量，长期维持E直接使用目标剂量，病情稳定即可停用4142慢性心力衰竭的药物治疗

—

受体阻滞剂治疗心衰的有益作用主要有：保护心肌免受儿茶酚胺直接损害；使

受体密度上调，恢复交感神经对衰竭心脏的支持作用，阻断恶性循环；间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统；减慢心率，减轻心肌张力，改善心肌顺应性及降低心肌氧耗。43适应症：病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症；无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的心衰患者；EF值下降心功能尚能代偿的心衰患者；近期心肌梗死的患者。慢性心力衰竭的药物治疗

—

受体阻滞剂44禁忌症：支气管痉挛性疾病；心动过缓（心率<60次/分）；II度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）；有明显液体潴留，需大量利尿者。慢性心力衰竭的药物治疗

—

受体阻滞剂45表3：肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量药物阻滞部位初始剂量目标剂量美托洛尔

112.5～5mgQd200mgQd比索洛尔

11.25mgQd10mgQd卡维地洛

1、

2、

13.125mgBid6.25～25mgBid46慢性心力衰竭的药物治疗

—醛固酮拮抗剂临床研究证明小剂量安体舒通（20mg，1-2次/日），阻断醛固酮效应，对抑制心肌的重构，改善心衰患者的远期有很好的作用。47可缓解症状，提高运动耐力和提高生活质量；但不能降低死亡率。心力衰竭伴房颤或房扑室率快时，使用洋地黄制剂最合适。洋地黄能使窦性心律心衰病人心功能改善：毒毛旋花子甙K。慢性心力衰竭的药物治疗

—洋地黄类制剂48血管扩张剂主要用于心衰发作时迅速减轻心脏负荷，缓解患者症状；常用其静脉制剂，主要包括以下三类：扩张静脉为主：硝酸甘油扩张小动脉为主：乌拉地尔均衡地扩张小动脉和静脉：硝普钠慢性心力衰竭的药物治疗

—血管扩张剂49心力衰竭患者在以下情况下应使用华法令抗凝治疗：心衰患者合并房颤，房扑心律。既往有栓塞并发症。心衰患者出现心脏扩大，左室射血分数<35%，或已知心脏血栓。使用华法令期间需监测INR2.0–3.0。慢性心力衰竭的药物治疗

—华法令抗凝50利尿剂：适用于液体潴留的全部心衰患者ACEI抑制剂：用于全部心衰患者，除非有禁忌征

受体阻滞剂：用于无液体潴留、病情稳定的心衰患者，除非有禁忌征地高辛：用于缓解症状

1-3联合应用，或1-4联合应用慢性心力衰竭的药物治疗

—小结51慢性心力衰竭的非药物治疗三腔起搏器：可以恢复左、右心室收缩的同步性，改善心功能；体内自动除颤器，或CRT-D迅速纠正恶性心律失常，挽救患者的生命；左室辅助装置的植入可以建立终末期心衰到心脏移植的桥梁；外科治疗可以改变心腔的几何形状或进行心脏移植。52病例患者王某，男性，73岁主因“反复胸闷、气短10年，加重1周”直接就诊三级医院53现病史患者10年前开始出现活动后胸闷、气短，可以上5楼，休息后可以缓解。以后活动耐量逐渐下降，今年以来上2楼即有上述症状发作。1周前受凉后出现咳嗽、咯黄痰，伴明显的心悸、胸闷、气喘加重，休息时即有发作，夜间不能平卧，同时出现双下肢水肿，尿少，纳差。54既往史高血压病史20年。最高200/110mmHg，平时血压150/100mmHg。口服：肠溶阿斯匹林100mgQd硝苯地平缓释片10mgBid倍他乐克25mgBid吸烟史40年，20支/天。55体格检查T37℃，R26次/分，Bp160/90mmHg，P95次/分患者端坐位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，肺底可闻及细湿罗音。心界向左下扩大，HR95次/分，心律齐，心尖部可闻及收缩期Ⅱ/6吹风样杂音。腹无压痛，肝肋下未及，双下肢轻度可凹性水肿。56辅助检查血常规：WBC11×109/L，GR85%心电图：电轴左偏，左室高电压X线胸片：双肺纹理增粗、紊乱，右下肺可见片状影，左心室增大超声心动图：LV60/38，EF40%，E/A<1.0，左室后壁增厚57该患者最可能的原因是什么？高血压病3级（极高危） 心脏扩大 心功能？级？期还有什么并发症？Ⅳ级（C期）肺部感染58住院治疗生活管理治疗：吸氧、镇静、休息。戒烟每日清晨入厕后测体重，记24小时出入量限制液体摄入：1.5-2L/日限制钠盐摄入：2G/日59住院治疗诱发因素治疗——抗感染治疗选择适合的抗生素定期复查血象、胸片评价治疗效果纠正心衰，缓解症状生活管理利尿剂ACEIβ受体阻滞剂减量兼顾治疗基础心脏病——高血压60转回社区当患者：感染得到治疗：无发热、咳嗽、咳痰血象基本正常胸片肺部感染好转心衰症状得到控制：患者可以高枕卧位下肢水肿消失体重基本稳定可以出院，转回社区继续治疗。社区治疗应是患者住院治疗的延续。61社区治疗患者需要：控制饮食、低盐，限制入量；每天测体重：如3天增加>2公斤及时就诊；适当活动量，不引起症状为准；避免感染，情绪激动；了解现用药物、剂量用法，坚持服药；了解心衰恶化的症状，及时就诊；定期门诊复诊。62社区治疗社区医生应指导患者的自我生活管理。根据患者记录的血压、心率及体重情况，体重稳定，逐渐增加倍他乐克用量，直至目标剂量。病史评估心衰的病因、诱因病程发展经过心理-社会状况护理评估身体评估生命体征一般状态：发绀、体位

心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律其他：肝大、水肿、胸水、腹水

护理评估有关检查X线检查超声心动图电解质血气分析护理评估气体交换受损（impairedgasexchange）与左心衰竭致肺淤血有关体液过多（fluidvolumeexcess）与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关活动无耐力（activityintolerance）与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒护理诊断1、休息与活动护理措施心功能Ⅰ级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。心功能Ⅲ级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什么体位？）2、饮食（1）限盐限水饮食（盐<5g/日水<1.5-2L/日）（2）少食多餐、避免过饱（3）饮食清淡、易消化、有营养（4）多食蔬菜、水果（5）戒烟、酒3.避免诱发因素：避免呼吸道感染、控制输液量及速度、保持大便通畅4.病情观察：5.吸氧：流量—2-6L/min

湿化液—冷开水、蒸馏水应注意观察哪些内容？

（1）洋地黄类用药护理

有效：有效的指标为心率减慢，肺部啰音减少或消失，呼吸困难减轻。

中毒：①胃肠道表现：恶心、呕吐，食欲不振。②心脏表现：HR<60次/分，室性早搏，房室传导阻滞。③神经系统表现：视物模糊、黄视、绿视等。

6、用药护理洋地黄类中毒诱因：心脏本身的因素：心脏极度扩大等。水、电解质、酸碱平衡紊乱。尤其是低血钾。肝、肾功能不全。药物间的相互作用：如胺碘酮、维拉帕米等。6、用药护理

监测：使用洋地黄前、中、后，问症状、数心率。

处理：若HR<60次/分，或有洋地黄中毒症状，①立即停用洋地黄。②通知医生。③做EKG。④必要时补钾，纠正心律失常，禁电复律。6、用药护理（2）利尿剂类用药护理给药时间：尽量白天观察：

记录24小时出入量（尿量）有无低钾（低钾是最主要的副作用）有无高尿酸等体重是否减轻6、用药护理尿量较多时：补充含钾丰富食物（深色蔬菜、瓜果、红枣、蘑菇等）7.心理支持8.健康指导：避免诱因；用药指导；门诊随访指导

*慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负荷过重所致

*左心衰竭表现为肺循环淤血，右心衰竭表现为体循环淤血，左右心衰表现同时存在是全心衰竭

*心衰都表现为心率快、尿少。治疗为强心、利尿、ACEI应用。护理时要特别警惕洋地黄中毒

课堂小结急性心力衰竭★

评估病人

护士夜间巡视病房时，发现一位72岁男病人突然坐起，气喘、呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。检查：两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。

病例导入

病例导入结合上述病例请思考该病人：1、出现了什么情况？2、怎样配合抢救及护理？

急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。

概念思考：最常见的急性心衰是左心衰还是右心衰？一.