十八项核心制度

第页目录 一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度信息安全管理制度一、首诊医师负责制度

1.首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或请有关科室医师会诊，明确诊断后即转有关科室治疗。

3.诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

4.如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5.对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医师应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

6.医务处对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。

7.急诊病人就诊，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。8.凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。

三级医师查房制度1.科主任、主任（副主任）医师查房制度(1)每周查房1-2次，应有主治医师、总住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加;节假日必须有副主任医师及以上职称医生坚持查房。（2）解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

（3）抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

（4）利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

2.主治医师查房制度（1）每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。（2）主治医师查房，要求对所管病员分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。（3）对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。（4）对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。（6）对常见病、多发病、和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（7）系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。（8）检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。（9）决定病人的出院、转科、转院等问题。（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。3.住院医师查访制度（1）对所管的病人每日至少查房二次，一般要求上。下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报、（3）及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。（5）检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。（6）做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。三、会诊制度凡管床医师组不能独立处理的疑难危重病例或需要其他学科诊疗的病例，均应及时申请科内或相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。1.科内会诊，即科内讨论对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由管床医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。2.科间会诊院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。会诊医师要求主治及以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。3.急诊会诊会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。4.院内大会诊（多学科联合诊疗）疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务处同意，邀请有关医师参加。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及拟邀请会诊人员报医务处。医务处确定会诊时间和参加会诊人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务处参加，必要时分管副院长参加。5.院外会诊本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由主管病人的主治医师填写书面申请，科主任签字送医务处批准。医务处与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。6.外出会诊外院指定邀请本院医师会诊，必须提供单位介绍信，经医院医务处同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。

外院邀请本院会诊时，必须提供单位介绍信，经医院医务处同意，选派专家前往会诊，专家会诊完成会诊任务后报医务处。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务处并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。会诊时应注意的问题。（1）申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。（2）切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。（3）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。四、分级护理制度依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。护理级别由医师和护士共同决定。1.分级方法1.1患者人院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。1.2根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。1.3依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。1.4临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。2.分级依据2.1符合以下情况之一，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2.2符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。2.3符合以下情况之一，可确定为二级护理：（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。（4）病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理3.自理能力分级3.1分级依据采用

Barthel指数评定量表（附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。Barthel指数（BI）评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050-2洗澡50--3修饰50--4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如厕1050-8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050-Barthel指数总分：

分3.2分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41~60分大部分需他人照护轻度依赖总分61~99分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护4.分级护理要求4.1特级护理4.1.1严格观察患者病情变化，监测生命体征；4.1.2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.1.3根据医嘱，准确测量出入量；4.1.4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；4.1.5保持患者的舒适和功能体位；4.1.6实施床边交接班。4.2一级护理4.2.1每小时巡视患者，观察患者病情变化；严格卧床休息，解决生活上的各种需要。加强基础护理，防止发生并发症，保持室内情节整齐，空气新鲜，防止交叉感染。加强营养，鼓励病人进食。4.3二级护理4.3.1每2小时巡视患者，观察患者病情变化；卧床休息，可在床上或室内、外作较轻的活动。协助并指导病人保持“六洁”，提高生活自理能力，及时做好护理记录。向病人宣传医院规章制度及有关饮食、情志、活动锻炼等，养生、健康保健知识。切实做好具体的出院指导。

4.4三级护理4.4.1每3小时巡视患者，观察患者病情变化；指导病人离床下地活动，生活自理。常规测量生命体征，发现异常，及时报告医师，采取相应措施。向病人宣传医院规章制度及有关饮食、情志、活动锻炼等，养生、健康保健知识。切实做好具体的出院指导。

五、值班和交班制度1.各科室必须设有值班医师。值班医师必须坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守。2.值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。3.医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。节假日应至少提前三天将《医师排班表》抄报医务处。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在《医师排班表》上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。4.临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等。医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作，以保证配合临床诊疗抢救需要。5.值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗；三线医师可在院外听班。值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向。6.三线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效，随叫随到。7.交接班内容应包括：新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者。各科室医师在交班前应将上述患者的情况和观察注意事项记入医院统一发放的交接班记录本中，并做好床头交班工作。值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况，根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的病程记录，记录时应注明时间。8.病区每日晨会集体交班一次。值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。危重患者还应做到床边交班。9.临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加本组查房、手术等日常工作，结束后方可休息。节假日值班者在节假后安排补休。六、疑难病例讨论制度

1.凡遇疑难重症病人、住院三天内未能确诊或诊断明确但治疗2周未能控制病情、病情严重等病房应及时组织会诊讨论。

2.讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格医师主持。召集有关人员参加（至少有一名护士参加讨论），认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务处组织会诊或全院病例讨论，以明确治疗措施。

3.管床医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。4.管床医师应做好书面记录，明确提出讨论目的，在疑难病历讨论本上做好讨论详细记录。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，最后将定性或结论性意见记录于病程记录中。七、急危重患者抢救制度

危重病员的抢救管理，是临床医疗工作的重要环节。为了保证医疗质量，提高危重病员的抢救存活率，特制订以下制度：

1.各科室应制定本专业常见危重患者抢救技术规范或预案，并建立定期培训考核制度。

2.对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如管床医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责。重大抢救由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员都要听从指挥，严肃认真，分工协作。

3.严格执行危重、抢救病员登记制度。凡收治危重、抢救病员应及时登记，并填写危重病员通知单一式三份，1份在跟家属交待病情时给家属保存，1份交医务处备查，另外一份贴在病历上。

4.管床医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）和书面告知病危并签字。

5.突发公共卫生事件或重大抢救事件应及时通知科主任、医务处和院领导。科主任、医务处或院领导按照突发公共卫生事件应急预案和重大急救应急预案组织抢救。各急救小组成员要保证及时到位。

6.在抢救危重病人时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医务人员要密切配合，口头遗嘱要求准确、清楚，护士在执行口头遗嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。7.抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒管理、定期检查维修。

八、术前讨论制度

1.所有住院疑难、复杂、大中手术病例（急诊入院手术除外），或病情复杂、致残、重要器官摘除及新开展的手术，均应进行正规术前讨论，特殊病例应报医务处备案或医务处派人参加讨论。

2.术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织主持，手术医师、护士长、责任护士及相关科室医务人员参加。特殊情况可邀请病员家属或单位领导参加。

3.讨论内容：诊断和诊断依据、手术指征和手术禁忌征、术前准备，手术方式、要点及注意事项，如特殊检查、血源等，术中可能发生的危险、意外、术后并发症及其预防措施和处理;以及麻醉选择，手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。手术室的配合和要求;术后注意事项;患者思想情况与要求等。

4.对于疑难、复杂、重大手术，或病情复杂，需相关科室配合者，应提前2~3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。5.术前讨论要做好记录，填写术前讨论本，内容包括患者基本情况、术前诊断、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、讨论意见只要求综合意见、并随同病历归档。九、死亡病例讨论制度1.讨论对象及时限1.1死亡病例均应在患者死亡后一周内进行讨论；1.2涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必须在12小时内完成死亡病例讨论；1.3尸检病例可在病理报告后一周内完成。2.讨论程序2.1死亡病例讨论由科主任主持，必要时由医务处组织，科室全体医师，护士长、责任护士和参与抢救的护士参加；2.2讨论前主管医师必须完成病历及死亡抢救记录；2.3讨论时主管医师汇报病情摘要、治疗经过和可能的死亡原因；上级医师和参加抢救的其他医师予以补充；最后主持人汇总各级医师意见，作出结论；2.4讨论内容应包括：死亡原因；诊断是否正确；治疗护理是否恰当及时；从中汲取哪些经验教训；今后的努力方向。3.死亡讨论记录：3.1各科使用统一死亡讨论记录本，主管医师根据讨论发言内容进行综合整理，完成死亡讨论记录，并由科主任审签。3.2主管医师还需填写《死亡病例登记本》并及时上报公共卫生处。3.3死亡讨论记录本应指定专人保管，未经医务处同意，科室以外任何人员不得查阅或摘录。十、查对制度1.临床科室1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。1.2执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2.手术室2.1接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2.2手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、手术方式、麻醉方法及麻醉用药。2.3凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。3.药房3.1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4.输血科4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5.检验科5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。5.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。5.4检验后，查对目的、结果。5.5发报告时，查对科别、病房。6.病理科6.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。6.2制切片时，查对编号、标本种类、切片数量。6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。6.4发报告时，查对单位。7.放射科7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。7.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。7.3发报告时，查对科别、病房。其他略。十一、手术安全核查制度1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前进行核查。2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》，并互相监督。5.实施手术安全核查的内容及流程，略。6.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。7.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。8.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。十二、手术分级管理制度1.手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级最低，四级最高。2.手术医师分级略3.各级医师手术权限3.1低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。3.2高年资住院医师：在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3.3低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。3.4高年资主治医师：可主持三级手术。3.5低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。3.6高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。3.7主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。3.8对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，或经科室技术资格准入手术首席专家认可授权后方能开展相应手术。4.手术审批权限4.1常规手术略4.2特殊手术4.2.1资格准入手术已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。4.2.2重大手术对我院界定的重大手术，必须按照《重大及新开展手术报告审批制度》的规定进行上报审批，获准后方可实施手术。4.2.3急诊手术预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组长，必要时向科主任汇报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。4.2.4新开展手术新开展手术，根据我院《新技术准入及临床应用管理制度》的规定，在获得准入资格后方可实施。4.2.5外出会诊手术外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。5.权限管理5.1手术人员资格按照我院《医疗技术临床应用管理制度》的有关规定进行动态管理。5.2

手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。5.3除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论，而直接参加手术。十三、新技术和新项目准入制度

1.为加强医疗技术管理，促进微升科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合医院实际情况，制定本医疗技术准入制度。

2.凡引进医院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

3.新医疗技术按照安全性、有效性确切程度分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类“禁止类技术”，即临床应用安全性、有效性不确切，或者存在重大伦理问题，或者卫生计生行政部门明令禁止临床应用以及临床试验阶段或临床淘汰的医疗技术。第三类“限制类技术”，即安全性有效性确切，但是技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高要求，需要限定条件；或者消耗稀缺资源、涉及重大伦理风险，需要严格监管的技术，包括：涉及重大伦理问题；高风险；安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；国家卫计委规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

4.医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

5.医院由医疗技术管理委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提出权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技术项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

6.严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进尚未开展的新技术、新项目，首先须所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务处审核和集体评估。（1）科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务处申请，在《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务处组织审核和集体评估；新项目为《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务处向省卫计委申报，由卫生厅组织审核，医务处负责联络和催促执业登记。

（2）申请开展限制类技术必须提交以下有关材料：

1）医疗机构基本情况（包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等）以及医疗机构合法性材料复印件；

2）拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；

3）拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；

4）拟开展探索使用技术项目的可行性报告；

5）卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。十四、危急值报告制度1.“危急值”项目和范围1.1检验科“危急值”项目及范围项目名称低值高值项目名称危急值WBC＜0.8×109/L中性粒细胞＜0.5＞28.0×109/LPLT＜20×109/LHb＜60g/LPT＞35秒PH＜7.20＞7.60APTT＞60秒K＜2.8mmol/L＞6.2mmol/LFib＜1.0g/LNa＜120mmol/L＞160mmol/LRh血型阴性GLU（除新生儿）＜2.8mmol/L＞24.8mmol/LCa＜1.50mmol/L＞3.50mmol/LMg＜0.4mmol/L＞3.0mmol/LBUN＞35.0mmol/LCr肾病科>1200μmol/L其他科＞450μmol/LTBiL（新生儿）＞256μmol/L脑脊液显微镜检查出细菌甲类传染病（霍乱、鼠疫）和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感实验室结果阳性血培养、脑脊液培养阳性墨汁染色阳性分离出O157∶H71.2心电图“危急值”项目及范围1.2.1急性心肌梗死；1.2.2恶性致死性心律失常：（1）持续性室性心动过速；（2）大于3秒的心室停搏；（3）预激伴快速房颤；（4）持续性心室率大于180次/分的心动过速；（5）高度、三度房室传导阻滞；（6）持续性心室率小于40次/分的心动过缓。1.3医学影像科“危急值”项目及报告范围：1.3.1普放（1）气管、支气管异物；（2）气胸及液气胸，尤其是张力性气胸（压缩比例大于60%）；（3）急性肺水肿；（4）双肺重度感染；（5）急性消化道穿孔；（6）急性肠梗阻；1.3.2CT（1）中枢神经系统：a）严重的颅内血肿、挫裂伤、大量蛛网膜下腔出血的急性期；b）硬膜下/外血肿急性期，伴脑疝；c）颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；d）脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。（2）严重骨关节创伤：a）急性脊柱骨折、脊柱长轴成角畸形致椎管狭窄、脊髓受压。（3）呼吸系统：a）气胸及液气胸，尤其是张力性气胸（压缩比例大于60%以上）；b）双肺重度感染；（4）循环系统：a）心包大量填塞；b）急性主动脉夹层动脉瘤；c）心脏破裂，纵膈血管破裂及大量出血；；d）急性肺栓塞；（5）消化系统：a）急性消化道穿孔、急性肠梗阻；b）急性重症出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤伴大量出血；1.3.3MRI（1）急性大面积脑梗塞，并发昏迷的颅内病变，急性脑干、延髓梗塞，巨大脑动脉瘤（2.5cm以上），合并蛛网膜下腔出血、有出血倾向的动脉瘤，急性脑出血（30ml以上），急性脑干出血，急性重症脑炎，急性一氧化碳及药物中毒性脑病，硬膜下血肿并脑疝，弥漫性轴索损伤；（2）急性主动脉夹层动脉瘤；（3）实质性脏器巨大肿瘤破裂出血，外伤性或自发性脏器破裂出血，急性重型（出血坏死性）胰腺炎；（4）急性外伤性脊椎骨折并脊髓损伤，硬膜外血肿明显压迫脊髓。超声发现：a）急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者；b）怀疑宫外孕破裂并腹腔内大量出血；c）胎儿脐血流舒张末期血流消失或反向；d）胎盘早期剥离；e）大量心包积液合并心包填塞；f）睾丸扭转。1.4病理科“危急值”项目及报告范围：1.4.1恶性肿瘤出现切缘阳性；1.4.2常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致；1.4.3骨髓或外周血涂片血小板计数＜20×109/L。2.“危急值”报告流程略3．如患者检验结果进入“危急值”提醒范围，计算机系统将提示。略4.临床科室对于“危急值”按以下流程操作：4.1临床医师和护士在接到“危急值”报告电话时应复述检验或检查结果，进行结果确认。4.2在《“危急值”报告及处理登记本》上详细记录相关信息。4.3接收报告者应及时将报告交该患者的管床医师。若管床医师不在病房，立即通知科主任或病区现场年资最高医师。4.4医师接报告后，应立即报告上级医师或科主任，并结合临床情况采取相应措施。4.5门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应及时向门诊部、医务处报告，非工作时间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该患者，并负责跟踪落实。4.6接到“危急值”报告后15分钟以内管床医师对“危急值”报告的应答，应见医嘱或病程记录。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。5.“危急值”项目和范围的更新：略6.登记制度“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各检查、检验科室及临床科室均应建立检验（查）“危急值”报告登记本并详细记录。7.质控与考核略十五、病历管理制度1.应及时、准确、规范、完整地书写和保管好相关病历资料，任何人不得私自伪造、涂改、盗取病历资料。2.门诊病历管理要求：接诊医师应及时、准确、规范、完整地书写和完成门诊病历，相关检查检验报告单要粘贴在门诊病历上。患者离院时，门诊病历交患者自己携带。患者如需要收住院治疗，门诊病历由患者交住院科室暂时保存使用，出院时门诊病历由患者带走。3.住院病历管理要求：患者在住院治疗过程中，住院医师应及时、准确、规范、完整地书写、完成和保管好住院病历资料，防止病历资料被他人篡改、损毁或丢失。4.出院病例管理要求：患者出院后，住院科室应尽快书写、审评、签字完成，并于7天内送病案室。5.病历使用管理要求：5.1现住院病历或尚未送病案室的已完成或未入档住院病历未经批准，任何人不得私自带离病区或复印。5.2除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人未经授权不得擅自查阅患者的病历资料。因科研、教学需要查阅病历的，需经病历管理人员审查同意后方可借阅，阅后应当立即归还，同时病历管理人员应做好病历使用登记。5.3病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于30年。十六、抗菌药物分级管理制度1.抗菌药物分级原则抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。2.抗菌药物分级使用管理2.1抗菌药物选用原则2.1.1临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。2.1.2预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。2.2抗菌药物处方权的获得及处方权限2.2.1执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权。2.2.2中级及以上职称医师，经培训并考核合格后，可授予限制使用级抗菌药物处方权。2.2.3临床使用特殊使用级抗菌药物，由具有高级职称的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物会诊人员，由抗菌药物专业的临床药师担任。2.2.4紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好记录。

十七、临床用血审核制度1.需输全血的要由管床医师填写输血申请表，经科主任同意并签名，送交医务处签批。2.临床医生需将用血申请单逐项填写清楚，要有属实的血型、备血量及用血日期、主治医师和上级医生签名。3.申请输血量800ml以下的，由中级及以上职称医师提出申请，经上级医师审核（急诊用血除外）。4.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升以下的，由中级及以上职称医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发（急诊用血除外）。5.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由中级及以上职称医师提出申请，科室主任核准签发，报医务处批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。大量用血审批单应在患者用血后48小时内补办。十八、医院信息安全管理制度为加强我院计算机和网络的稳定，充分发挥医院计算机设备及网络的工作效率，保障医院计算机和网络的安全运行，特制定本管理规定。具体内容如下：

第一章

计算机安全管理1.医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。2.未经许可不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知网络管理技术人员进行。3.计算机的软件安装和卸载工作必须由网络管理员进行。4.计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。5.医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交网络管理员负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级6.医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知网络管理员负责处理。网络管理员应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。7.医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。8.未经部门领导批准，任何人不得改变网络拓扑结构，网络设备的布置和参数的配置.第二章

网络硬件的管理网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。1.各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。

2.不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。3.未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。

4.不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网