慢性肾脏病及透析相关问题

慢性肾脏病及透析相关问题

-K/DOQI指南摘录1.慢性肾功能衰竭〔CRF〕是许多原发及继发性肾脏病的共同终点肾脏替代治疗是终末期肾衰〔ESRD〕的有效治疗肾移植、血液透析〔HD〕和腹膜透析〔PD〕大多CRF患者只能通过维持性透析(MD)改善生活质量及延长生命背景2.1997年，美国肾脏基金会〔NKF〕发表透析病人生存质量指导，DOQIDialysisOutcomeQualityInitiative1999年，NKF将DOQI扩展至整个肾脏病领域，发表新的指南：K/DOQIKidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative3.NKF-K/DOQI〔已完成〕慢性肾脏病〔CKD〕CKD贫血治疗CRF的营养问题血管通路HD充分性PD充分性CKD血脂异常管理骨代谢和肾性骨病高血压治疗与CKD4.继续扩展的K/DOQI内容贫血与CKD〔更新〕糖尿病与CKDMD患者的心血管疾病血管通路HD充分性〔更新〕PD充分性〔更新〕正在制定中5.CKD临床实践指南

CRF透析相关指南6.CKD的定义和分期评估和治疗CKD易患人群估计GFR蛋白尿的评估除蛋白尿以外的CKD的标识CKD临床实践指南1~6CKD临床实践指南：共15条指南7.成人GFR水平与合并症的关系GFR水平高血压贫血

营养状态

骨病、钙磷代谢紊乱神经病变

身体功能和健康指征CKD临床实践指南7~12指南7~128.CKD肾功能丧失的相关因素CKD与糖尿病并发症的相关性CKD与心血管疾病的相关性

CKD进展和心血管疾病的

危险因素分层CKD临床实践指南13~15指南13~159.早期发现和治疗CKD，可预防和延缓不良后果CKD早期可通过常规实验室检查发现10.CKD确实定基于肾损伤的证据和肾小球滤过滤(GFR)，与病因无关。确诊CKD后，应依据K/DOQI分期标准，根据肾功能水平，而不是根据病因，对患者的肾脏病进行分期。CKD的定义和分期CKD临床实践指南111.CKD的定义1.肾脏损伤〔肾脏结构或功能异常〕≥3个月，可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，不管有无肾脏损伤证据12.肾损害肾脏结构或功能异常，最初无GFR下降，一定时间后发生GFR下降肾衰竭GFR<15ml/min/1.73m2,常伴尿毒症病症与体征，需开始肾脏替代治疗来治疗GFR的并发症终末期肾脏疾病〔ESRD〕指接受慢性透析和肾移植的患者，而不管GFR水平肾移植患者可能为有CKD或存在CKD危险13.

分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1肾脏损伤，≥90正常或GFR

2肾脏损伤有60～89轻度GFR

3中度GFR

30～594重度GFR

15～295肾衰竭15或透析

CKD的分期14.CKD的评估和治疗需了解相关诊断、合并症、疾病严重性及肾功能丧失和心血管病的危险性15.慢性肾脏病临床行动方案〔K/DOQI〕分期临床情况GFR〔ml/min/1.73m2)采取措施1肾损害≤90诊断和治疗GFR正常或升高合并症的治疗，延缓肾病进展，控制CVD发生危险因素2肾损害，GFR轻度↓60～89估计肾病进展的快慢3肾损害，GFR中度↓30～59评估和治疗并发症4GFR严重下降15～29为肾脏替代治疗作准备5肾功能衰竭<15或透析如果存在尿毒症，那么进行肾脏替代治疗16.CKD病人应进行的评估肾脏疾病类型的诊断合并疾病评价肾功能，确定疾病严重程度与自身疾病相关的并发症情况肾功能丧失的危险性心血管疾病发生的危险性CKD临床实践指南217.CKD病人的治疗应包括针对不同类型肾脏疾病的治疗评价和治疗合并症延缓肾功能恶化防治心血管疾病防治肾功能减退导致的并发症为肾衰竭和肾脏替代治疗做准备一旦出现尿毒症病症，开始肾脏替代治疗CKD临床实践指南218.DMHT自身免疫病全身性感染使用有肾损害的药物ARF恢复期>60岁有肾脏病家族史肾组织减少(肾移植供/受者)其它CKD易患人群CKD临床实践指南3应对所有人进行CKD危险性评估对于CKD易患人群应进行肾损伤指标的检查19.CKD危险因素类型定义举例易感因素对肾脏损伤敏感老年，家族史度增高的因素始动因素直接促使肾损害糖尿病，高血压，自身发生的因素免疫病，系统性感染，泌尿系感染，结石，下尿路梗阻，药物中毒进展因素肾脏损害发生以大量蛋白尿，高血压，后，导致肾损害糖尿病血糖控制不良，加重、加速肾功吸烟能下降的因素20.GFR的评估GFR是评估肾功能水平的最好指标GFR可通过公式估计，参数包括Scr及年龄、性别、种族和身材大小等可变因素-成人可采用MDRD公式和Cockcroft-Gault公式-儿童可Schwartz和Counahan-Barratt公式CKD临床实践指南421.Cockcroft-Gault公式

CCr(ml/min)=(140-Age)Weight72

SCr(mg/dl)(0.85，女性)0.81

SCr(umol/l)女性，47岁，62kg，Scr115umol/L22.

简化MDRD公式

估计GFR(ml/min/1.73m2)＝186(SCr)-1.154

(Age)-0.203(0.742，女性)(1.210，美国黑人)

GFR(ml/min/1.73m2)＝170(SCr)-0.999

(Age)-0.176BUN-0.170Alb0.318

(0.762，女性)(1.180，美国黑人)

Units:Scrmg/dl,BUNmg/dl,Albg/dlMDRD公式女性，47岁，62kg，Scr115umol/L，BUN6.0mmol/L,Alb34g/L23.MDRD简化公式24.

年龄或身材大小极端情况严重营养不良或肥胖骨骼肌疾病截瘫或四肢瘫痪素食肾功能快速变化，如ARF对经肾排泄有毒性药物进行剂量调整需测24h尿Cr去除率评估GFR的情况25.蛋白尿的评价尿蛋白排出持续↑通常提示肾脏损害肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类Alb排泄↑是DM、肾小球疾病、HT造成的CKD的敏感指标低分子量蛋白排泄↑是某些小管间质疾病的敏感指标CKD临床实践指南526.评价蛋白尿无高危因素有高危因素标准试纸白蛋白特异试纸≥1＋阴性/微量阴性阳性总蛋白/肌酐白蛋白/肌酐＞200mg/g≤200mg/g≤30mg/g＞30mg/g定期健康检查诊断评估治疗就诊27.正常微量白蛋白尿显性蛋白尿24h尿ALBmg/d<3030-300>300UAEug/min<2020-200>200尿ALB/Crmg/mmol<2.5男<3.5女10-25>25微量白蛋白尿〔MAU〕的定义MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平－K/DOQI，200228.尿微量白蛋白DM/高血压〔HT〕/肾小球疾病所致CKD的早期敏感指标检测方法尿Alb排泄率〔UAE〕清洁中段晨尿Alb/Cr比率〔ACR〕24h尿Alb定量K/DOQI，200229.MAU的诊断UAE20-200ug/min或UAC10-25mg/mmol3-6月内3次阳性结果影响因素：尿路感染、运动、发热、充血性心衰、妊娠、饮食往往缺乏临床病症，多需筛查发现筛查对象：有CKD高危因素DM、HT、家族史、自身免疫病、药物等30.尿液检测有关本卷须知尿Alb/Cr比率清晨第一次尿比较好，随意尿样也可以与Cr比值校正了脱水引起的尿液浓度变化缺点：女性、老年人Cr排泄低，结果偏高UAE检测24h尿标本一夜尿标本〔12h〕优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响K/DOQI，200231.除蛋白尿以外的CKD的标识除蛋白尿外肾损伤的其他标识－尿沉渣异常－影像学检查异常CKD临床实践指南632.GFR水平与高血压的关系HT是CKD的病因，也是合并症之一早期出现HT提示预后不良，尤其与肾功能快速丧失和心血管疾病的发生相关对所有CKD患者应密切监测BPCKD高血压治疗包括目标BP制定、非药物和药物治疗等，防止肾脏病进展/心血管疾病发生CKD临床实践指南733.GFR水平与贫血的关系贫血通常在CKD开展过程中逐渐出现，并可能和预后不良有关。当GFR<60ml/min/1.73m2时应当对病人的贫血情况进行评估CKD引起的贫血应得到评估和治疗CKD临床实践指南834.GFR<60ml/min检查Hb≤12.5(男性,绝经后女性)≤11.0（女性）青春期前？需要检查红细胞参数，网织红细胞铁：TIBC,Fe,TSAT,铁蛋白，大便隐血正常缺铁？血液科会诊必要时使用EPO补充铁剂贫血没有纠正贫血纠正定期随诊不需要检查是否是否否是是有关CKD患者的贫血检查35.GFR和营养状态的关系随着CKD进展，蛋白质和能量营养不良〔PEM〕逐渐出现，并和预后不良相关摄入减少是CKD营养不良的主要因素当GFR<60ml/min/1.73m2时，应评估患者蛋白质能量摄入和营养状态饮食摄入缺乏或营养不良患者应接受饮食调整、咨询和教育CKD临床实践指南936.血清Alb↓是CKD患者PEM最重要的标志之一血清转铁蛋白、前白蛋白T1/2短，是早期营养不良指标受其他因素影响人体测量学〔非水肿体重、BMI等〕可重复性差，与观察者技巧有关营养状态的主要指标〔1〕37.主观综合营养评估〔SGA〕简便有效，但建立于主观数据之上，有局限性。包括：主观数据〔疾病状况、体重变化〕营养不良的指标〔食欲、饮食、胃肠道病症〕医生的临床判断血清HCO3-浓度是酸碱平衡标志，已用于CKD评价营养不良。营养状态的主要指标〔2〕38.

GFR水平和

骨病、钙磷代谢紊乱的关系骨病和钙磷代谢紊乱的进展与CKD不良预后相关。对于GFR<60ml/min/1.73m2的病人，应评价其骨病和钙磷代谢紊乱的程度。对有骨病和钙磷代谢紊乱的病人应进行评估和治疗CKD临床实践指南1039.GFR和神经病变的关系CKD过程中神经病变逐渐出现，并出现临床病症CKD病人应定期通过病症/体征评价中枢/外周神经系统神经病变是CRF的常见并发症-脑病-外周多神经病-自主神经功能紊乱-睡眠障碍-外周单神经病〔少见〕CKD临床实践指南1140.机制尚不清，可能与各种毒素影响神经传导速度等有关神经病变的病症/指标是肾衰竭的证据，可能是需要开始透析的指征。没有确切证据提示神经传导实验和神经活检对无病症的病人有益。GFR水平和神经病变的关系CKD临床实践指南1141.GFR水平与

身体功能和健康指征的相关性CKD过程中机体功能和健康损害进行性加重，并与预后不良相关。对GFR<60ml/min/1.73m2的病人应定期评价机体功能和健康状况建立根底值并随诊其变化评估干预措施的影响CKD临床实践指南1242.CKD肾功能丧失的相关因素

大多数CKD患者的肾功能会逐渐↓应对CKD患者GFR↓速率进行评估-预测肾衰竭发生的时间-评价延缓GFR↓的干预措施的效果CKD临床实践指南1343.评价CKD患者GFR↓速率的手段根据以往和近期Scr水平，计算GFR↓速率确定加速GFR↓的危险因素及延缓GFR↓的因素，包括肾脏病类型和一些可变/不可变因素CKD肾功能丧失的相关因素CKD临床实践指南1344.延缓肾脏病进展的干预手段DM患者应严格控制血糖严格控制BPACEI或ARB正在研究但尚无定论的干预措施包括:限制饮食蛋白低脂饮食局部纠正贫血45.CKD临床实践指南-小结CKD是世界范围内的公共健康问题，早期诊治具有良好的社会和经济效益明确CKD的定义和分期，并使CKD评估及干预治疗标准化，改善患者预后指南扩展了DOQI的应用范围，使更多的CKD患者从中受益46.CKD临床实践指南

CRF透析相关指南47.何时开始透析透析方式的选择透析充分性评估透析方式的改变透析患者常见问题的相关指南CRF透析相关假设干问题48.何时开始透析在决定何时开始透析方面有两条指南1.以肾功能水平为根底2.取决于患者的营养状况49.KT/Vurea的标准除某些特殊情况外，当每周Kt/V<2.0，就应建议病人开始透析当一周Kt/V<2.0后，病人发生营养不良和尿毒症并发症的危险性随之↑研究说明PD病人一周总Kt/V≥2.0时，预后显著改善PD充分性指南150.如果每周的Kt/Vurea已降至<2.0，但存在以下情况时可考虑暂不透析：1.干体重稳定或逐渐↑支持营养充分的客观参数：干体重>63%主观综合评分(SGA)提示营养良好血Alb水平稳定于正常范围，或逐渐↑2.完全缺乏尿毒症的临床病症和体征PD充分性指南1KT/Vurea的标准51.每周的Kt/V=2.0，相当于尿素去除率7ml/min肌酐去除率9~14ml/min/1.73m2肾小球滤过率〔GFR〕≈10.5ml/min/1.73m2〔尿素和肌酐去除率的算术平均值〕尿素去除率用机体的体液总量〔V〕校正，肌酐去除率用每1.73m2体外表积表示。52.GFR应当通过预测公式进行估算公式考虑了血肌酐、年龄、性别、种族、体重等因素影响常用于估算GFR的公式：成人，MDRD和Cockcroft－Gault方程儿童，Schwartz和Counahan－Battatt方程53.进行肾脏替代治疗〔RRT〕的指征未行MD的CRF患者虽经设法改善摄入后，仍持续存在PEM甚至加重，并排除其它导致营养不良的原因时，建议开始肾脏替代治疗。即使此时并不存在心包炎、高钾血症等常规透析的指征PD充分性指南2/CRF营养问题指南2754.如积极改善蛋白质/能量摄入，营养状态仍恶化,就应开始肾脏替代治疗在6个月之内无水肿体重〔％UBW〕↓>6%，或降至标准体重〔NHANESII〕90％以下血浆Alb水平↓≥0.3g/dl，且<4.0g/dl，除外急性感染/炎症，并经实验室严格反复验证SGA程度恶化进行肾脏替代治疗〔RRT〕的指征55.开始时机随替代方式、临床特点、社会人口统计学特点而不同采用肾移植/PD患者的GFR水平高于HD患者

老年人、糖尿病及伴心血管疾病或有其他合并症的患者开始透析时机早开始透析时肾功能水平的相关因素56.血管通路的建立时机患者1年内需HD或Ccr＜25ml/min、Scr＞4mg/dl时，应建立自体AV内瘘。通路建立前应根据肾脏专家意见，制定该患者最适宜的肾脏替代治疗方案。一个新的自体AV内瘘成熟时间至少1个月，最好在3-4个月之后再开始使用。血管通路的临床实践指南857.对于不准备做自体AV内瘘的病人，应在开始HD前3-6周置入移植物建立AV内瘘。如使用双腔导管作为血管通路，应在使用时置入，不要提前置入。血管通路的临床实践指南8血管通路的建立时机58.何时开始透析

透析方式的选择透析充分性评估透析方式的改变透析患者常见问题的相关指南59.肾衰竭病人的一般评估〔1〕1.向患者及家属说明所有可能的治疗方法〔肾脏移植/HD/PD〕2.明确患者是否存在治疗方式的相对／绝对禁忌征60.3.患者无禁忌征，并适合自我治疗，允许其选择一种治疗方式4.建立慢性透析通路〔PD或HD〕5.需立即透析者可建立临时性血管通路，或在置入PD导管后10天内行低容量仰卧位透析肾衰竭病人的一般评估〔2〕61.PD的适应征患者倾向于选择PD患者不能耐受HD充血性心衰、缺血性心脏病、广泛血管病变、血管通路存在问题、大多数幼儿患者倾向在家透析，但不具备在家进行HD的必需条件PD充分性指南2962.

PD的绝对禁忌征〔1〕1.已证实腹膜功能丧失/广泛腹腔粘连，限制了透析液流量2.患者生理/精神异常无法独立进行PD,且缺乏适宜助手PD充分性指南3063.PD的绝对禁忌征〔2〕3.不可纠正的机械缺陷，阻碍有效PD或增加感染危险性-无法外科修补的疝-脐突出-腹裂-膈疝-膀胱外翻PD充分性指南3064.PD的相对禁忌征〔1〕1.近期的腹腔手术史2.腹膜漏3.体形限制4.不能耐受透析充分所需的透析液量PD充分性指南3165.PD的相对禁忌征〔2〕5.炎症性/缺血性肠病6.腹壁或皮肤感染7.极度矮胖8.严重的营养不良9.反复发作的肠道憩室炎PD充分性指南3166.何时开始透析透析方式的选择

透析充分性评估透析方式的改变透析患者常见问题的相关指南67.

定期测定HD剂量血液透析工作人员应定期测定和监测血液透析剂量HD充分性指南168.测定HD剂量的方法对于成年及儿科病人，应使用正规的尿素动力模型〔UKM〕，即单室可变容积模型测量血液透析剂量。HD充分性指南269.测定成人实际透析剂量的方法正规的尿素动力模型〔UKM〕可重复、定量的方法可用来制定个体化的HD方案计算复杂，需使用软件Kt/V的自然对数〔ln〕公式不支持标准化蛋白代谢率〔NPCR〕的计算不能对HD剂量进行精确、定量分析尿素减少率〔URR〕简单易行未考虑超滤对最终实际透析剂量的影响70.Kt/V自然对数公式Kt/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/Wln－自然对数；R－透析后BUN/透析前BUNt－一次透析的时间〔h〕；UF－超滤量〔L〕W－病人透析后体重〔kg〕尿素减少率〔URR〕URR=100×〔1-Ct/Co〕Ct－透析后BUN，Co－透析前BUN测定成人实际透析剂量的方法71.测定方法的一致性同一透析单位的所有HD病人，应采用同一种方法测定HD剂量。HD充分性指南372.

最低血液透析剂量对于成年及儿科病人，应选择Kt/V至少为1.2的HD剂量〔单室，可变容积〕。使用尿素减少率〔URR〕评估时，应选择相当于Kt/V1.2的HD剂量，URR即为65%。但URR因脱水量不同而变化很大。HD充分性指南473.建议均以3次/周HD为根底2次/周HD多是不充分的，除非病人有足够的剩余肾功能〔RKF〕〔GFR≥5ml/min〕假设病人开始透析时有RKF且透析2次/周，那么应监测RKF，并适时改透析为3次/周推荐所有需要HD的病人应行3次/周HD，除非常规定期监测RKF。最低血液透析剂量74.Kt/V＝1.2并不是最正确HD剂量确定最正确剂量需评价病人的生存率病人对生活质量的主观评估HD的费用－受益比最低血液透析剂量75.Kt/V和URR是反映HD充分性参数之一Kt/V不能反映大分子溶质去除大分子溶质也是影响预后的独立因素Kt/V和URR达标仍可能存在透析不充分高钾、酸中毒及营养摄入及水份去除不够导致容量负荷过重等血透充分性的评估是综合性的血液透析的充分性76.HD剂量的设定为了防止HD剂量达不到最低推荐剂量，设定的Kt/V应为1.3，相应的URR为70%HD充分性指南577.HD透析剂量的缺乏

如果Kt/V降至<1.2或URR降至<65%,至少应采取以下措施之一：调查设定HD剂量的潜在错误增加HD设定剂量停止使用再处理的空心纤维透析器采取上述干预措施后，应增加测Kt/V的频率。HD充分性指南1478.PD：测量PD量

和总的溶质去除率的频率PD开始后6个月内，总的溶质去除率〔PD剂量＋RKF〕应测至少2次，最好3次。首次进行透析和/或有RKF的患者，透析开始后2-4周测定PD剂量。其它肾脏替代治疗转为PD和/或无RKF的患者，透析开始后第2周前测定PD剂量，之后的5个月中应测量1～2次。PD充分性指南379.患者行逐渐增量的PD随访RKF，每两月1次测量在肾功能恶化时及时提高PD交换量全量透析每四月测定RKF及总的溶质去除率如尿生成率渐↓，每2月或随时测定RKF每周Kt/V降至<0.1，那么RKF作用可忽略，停止监测PD充分性指南3PD：测量PD量

和总的溶质去除率的频率80.用1.73m2体外表积〔BSA〕校正后的每周总的肌酐去除率和总的每周Kt/V测量PD的交换量。PD充分性指南4PD透析剂量和溶质总去除率的测量81.腹透Kt/V=D/P尿素×24小时透出液量〔L〕×每周透析日数患者体重〔kg〕×0.6〔男〕或0.55〔女〕剩余肾Kt/V=尿尿素〔mmol/L〕×24小时尿量〔L〕血尿素〔mmol/L〕患者体重〔kg〕×0.6〔男〕或0.55〔女〕总Kt/V=腹透Kt/V+剩余肾Kt/V×每周透析日数PD透析剂量和溶质总去除率的测量82.总Kt/Vurea、总的Ccr和PNA和

总体肌酐呈现率测量的频率透析开始6月后，总Kt/Vurea、总Ccr和蛋白质相当的总氮呈现率(PNA)要每4月测量一次除非透析处方有改变，或患者临床状况有明显改变。PD充分性指南583.评价剩余肾功能RKF在PD总的溶质和水的去除中具有重要的作用通过测量肾脏的Kt/Vurea及估计GFR来评估RKFPD充分性指南684.PD剂量的有关问题成人患者尿或透析液中每日Cr排出量和根底值相差>15%，应检查是否有患者不依从性透析液和/或尿液收集不正确腹膜转运功能变化PD充分性指南785.测定时间总Kt/Vurea和总Ccr常规测定须在患者处于稳定的临床状态进行稳定的体重稳定的BUN和Cr水平等在腹膜炎缓解至少4周后PD充分性指南1086.测定时间出现以下情况时应在4周内进行测定，之后每隔4月测定1次PD处方调整主要临床状态变化〔住院、体重下降等〕近期没有腹膜炎PD充分性指南1087.营养状态的评估成年PD患者营养评估应与Kt/Vurea和Ccr测定相随进行，用PNA和SGA进行评价。儿童患者应用蛋白质等效的总氮呈现率〔PNA〕和其它标准营养评估方法来评估营养状态。PD充分性指南1288.

CAPD的每周剂量CAPD－总Kt/Vurea

每周2.0高转运/高平均转运－总Ccr

60L/w/1.73m2低转运/低平均转运－总Ccr至少达50L/w/1.73m2PD充分性指南1589.何时开始透析透析方式的选择透析充分性评估透析方式的改变透析患者常见问题的相关指南90.从PD转为HDPD转为HD，基于临床的评估到达HD目标剂量水平的能力病人愿望应有适宜的血管通路PD充分性指南3291.1.Kt/Vurea和Ccr持续不达标，无HD禁忌症2.溶质或液体的转运不充分高转运者超滤差或有过量的蛋白质丧失3.严重高血脂无法控制从PD转为HD的适应征(1)PD充分性指南3292.3.反复腹膜炎/PD相关的其它并发症4.技术/机械问题进展5.严重营养不良无法纠正〔相对〕从PD转为HD的适应征(2)PD充分性指南3293.