临床细菌感染检查

1临床细菌感染检查医院呼吸科2目的确定感染的发生和性质，及早明确诊断；尽早选择适当的治疗方案；采取有效的预防措施，防止感染可能广泛传播所造成的危害。3基本程序医生、护士、病人、检验师：正确采集和运送标本。检验科：初步诊断：直接镜检、免疫学和分子生物学检测；确定诊断：病原体的分离、鉴定及药敏实验——报告结果。医生：明确诊断、合理用药。第一节标本采集、运送和检测方法一、标本采集和运送6基本原则根据病史与临床表现确定标本采集的时间、部位、种类和数量，尽量采集病变明显部位标本。在发病的早期或急性期采集标本，最好在抗生素使用前（如使用过抗生素应在申请单上注明）。采集标本防止污染，并置于无菌容器，加盖密封、立即送检。标本必须贴上标签，与检验申请单同时送检。7检验申请单的基本内容Thepatient’snameandhospitalnumber.Ageandsex.Collectiondateandtime.Diagnosis.Exactnatureandsourceofthespecimen.Signedbyphysician.Immunizationhistoryandantimicrobialtherapy.Objective.8标本送检标本要求在30min内送检，否则影响阳性率；烈性传染病标本需专人护送。9检验科可拒收部分标本Theinformationonthelabeldoesnotmatchtheinformationontherequisition.Thespecimenhasbeentransportedattheimpropertemperatureorinimpropermedium.Thequantityofspecimenisinsufficientfortesting.Thespecimenisleaking.10Thespecimentransporttimeexceeds2hourspostcollectionandthespecimenisnotpreserved.Thespecimenwasreceivedinafixativewhichkillanymicroorganismpresent.Thespecimenisdried.11不合格标本12（一）血液适应症：疑为菌血症、败血症或脓毒血症的病人。一般在抗生素使用前，于发热初期或高峰期采血；已用过抗菌药物治疗者，在下次用药前采集。以无菌法由肘静脉穿刺，24小时内采血2~3次可提高阳性率。血液与培养基的比例为1：10，一般成人血量10~20ml，婴儿和儿童1-5ml。根据是否用过抗生素选择培养瓶，在床边接种(普通培养瓶、中和抗生素瓶、厌氧菌)。13血液标本的采集方法14（二）尿液无菌采集中段尿；如考虑厌氧菌感染，采取膀胱穿刺法采集标本，无菌厌氧小瓶运送；排尿困难者考虑导尿采集标本。15（三）粪便自然排便，挑取脓、血或粘液部分于清洁容器中送检。排便困难者或婴儿采用直肠拭子采集，置于有保存液的试管内送检。怀疑霍乱弧菌感染引起的腹泻，立即接种或将标本置于碱性蛋白胨水中进行35℃增菌或卡-布（Cary-Blair）运送培养液送检。传染性腹泻应连续送检3次。16（四）呼吸道标本类型：鼻咽拭子、痰和经气管采集的标本。上呼吸道存在正常菌群，在采集标本与结果分析时应予考虑。17痰标本的采集采集时间：晨痰，且在取痰前用清水反复漱口。方法：（1）自然咳痰法：（2）纤维支气管镜下双套管保护毛刷采集法。18（五）脑脊液由临床医生采用腰椎穿刺，抽取2-3ml，置于无菌容器中立即保温送检，不能暂时保存于冰箱中。19其它无菌体液胸水、腹水和心包积液等穿刺液标本采集应在用药前或停止用药后1~2天后进行。无菌操作，由临床医生分别行胸膜腔穿刺、腹腔穿刺或心包穿刺抽取标本，置于无菌容器中立即送检。怀疑厌氧菌感染，采用床边接种为宜。20（六）眼、耳部标本拭子采样角膜刮屑21（七）泌尿生殖道标本男性：无菌采集尿道口分泌物或前列腺液。女性：用无菌棉签采集阴道或宫颈分泌物。22（八）创伤、组织和脓肿标本大面积烧伤的创面分泌物：用无菌棉签多点采取脓液或分泌物，置于无菌试管中送检。采集部位应首先清除污物、消毒皮肤。标本较少则需加入无菌生理盐水以防干燥。开放性脓肿及脓性分泌物：用无菌棉纤采取脓液或病灶深部分泌物，置于斯氏运送培养基送检。封闭性脓肿：局部消毒后，用注射器抽取，怀疑厌氧菌感染，应隔绝空气采集。用于检测患者特异性抗体效价以辅助诊断感染性疾病。采集血液置无菌试管中，自然凝固血块收缩后吸取血清，56℃加热30min以灭活补体成分。灭活血清保存于一20℃。23（九）血清二、检查方法

25（一）直接显微镜检测染色标本：观察细菌的形态、染色性状。评价：为临床初步诊断提供依据。26革兰氏阳性球菌革兰氏阴性杆菌27

抗酸染色28不染色标本：用于观察病原体的大小、形态与运动等特性。结果评价：部分病原体可借此初步诊断，如暗视野显微镜下见弹簧状螺旋体，应怀疑梅毒螺旋体的感染。29（二）病原体特异性抗原检测免疫荧光技术酶联免疫技术化学发光技术乳胶凝集试验对流免疫电泳30病原体特异性抗原检测结果评价排除交叉抗原的影响，病原体抗原检测可明确感染的病原体。31（三）病原体核酸检测聚合酶链式反应（PCR）：扩增病原体微生物特异的DNA或RNA片段。核酸探针杂交技术：通过已知序列的探针与标本中的病原体的核苷酸杂交，用以了解病原体的有无。32病原体核酸检测结果评价是检测病原体微生物最灵敏的方法，但具有一定的假阳性与假阴性。阳性只表明存在某种病原体的核酸，是否正被感染应结合临床具体分析。33（四）病原体的分离培养与鉴定明确感染病原体。为临床提供体外抗微生物药物敏感试验结果。方法有培养和动物接种。34细菌分离培养与鉴定的结果评价正常人群的无菌体液中检测到细菌，应考虑细菌为感染的病原体。存在正常菌群的标本检测到细菌，应结合细菌的量考虑是否为致病菌。如临床表现支持感染，但培养阴性，应考虑为标本不合格、培养不恰当等因素。直接镜检找到病原体，而培养阴性，应考虑有L细菌、厌氧菌或苛氧菌感染。35（五）血清学实验特异性IgM可作为感染性疾病的早期诊断指标，且可区分原发与复发感染。特异性IgG，尤其双份血清的滴度呈4倍或4倍以上升高，考虑病原体感染。第二节细菌耐药性检查

一、耐药性及其发生机制38（一）耐药菌株革兰氏阴性杆菌：ß-内酰胺酶、超广谱ß-内酰胺酶(ESBL)、多重耐药等；革兰氏阳性球菌：耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、高耐氨基糖苷类抗生素肠球菌等。39（二）耐药机制1细菌水平和垂直传播耐药基因的整合子系统；整合子(integron)是捕获外源基因并使之转变为功能性基因的表达单位，通过转座子和接合质粒在细菌中传播的遗传物质。整合子的基本结构由1个编码整合酶(integrase)的IntI基因、2个基因重组位点attI和attc、启动子和耐药基因盒组成。目前已确定有60多个耐药基因盒，常见的有：①aad基因盒：编码氨基糖苷类的耐药性。②dfr基因盒：编码甲氧磺胺嘧啶类的耐药。③编码β一内酰胺酶和超广谱β一内酰胺酶。④其他基因盒：cat基因编码对氯霉素的耐药；aac：基因编码对氨基糖苷类的耐药；aar基因编码对利福平的耐药；ere基因编码对红霉素的耐药。40（二）耐药机制2产生灭活抗生素的水解酶和钝化酶；3抗生素作用靶位的改变；4细菌膜外排泵出系统；5细菌生物膜的形成。

二、检查项目、结果和临床应用42（一）药物敏感试验

抗微生物药物敏感试验(antimicrobialsusceptibilitytest,AST)对敏感性不能预测的临床分离菌株进行药敏试验，以指导临床选择治疗药物。43目的临床分离菌株，如不能对抗生素敏感性进行预测，必须常规进行药敏试验。临床治疗效果差而考虑调整抗菌药物时。了解细菌耐药的流行病学情况。评价新抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性等。44方法K-B纸片琼脂扩散法（Kirby-Bauerdiscagardiffusionmethod）45K-B纸片琼脂扩散法将含有定量抗菌药物的纸片贴在接种有测试菌的M-H琼脂平板上置35℃孵育16～18h。用游标卡尺量取纸片周围透明抑菌圈的直径，参照CLSI(ClinicalandLaboratoryStandardInstitute)标准判读结果，按敏感(susceptible，S)、中度敏感(intermediate，I)、耐药(resistant，R)报告。

46参照NCCLS标准敏感（susceptible，S）：表示测试菌能被测定药物常规剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制或杀灭。耐药（resistant，R）：表示测试菌不能被测定药物常规剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制或杀灭，治疗无效。中介(intermediate，I):该范围作为敏感与耐药之间的缓冲区。47稀释法所测得的某些抗菌药物抑制检测菌肉眼可见生长的最低浓度称为最小抑菌浓度(minimalinhibitoryconcentration，MIC)，有肉汤稀释法和琼脂稀释法两类，前者为临床实验室常用的一种定量试验。先以水解酪蛋白液体培养基将抗生素作不同浓度稀释，再种入待检菌，置35℃孵育24h后，以不出现肉眼可见细菌生长的最低药物浓度为该菌的MIC，参照CLSI标准判读，结果按敏感和耐药报告。48E试验是结合稀释法和扩散法原理和特点而设计的一种操作简便(如同扩散法)、精确测定MIC(如同稀释法)的一种方法。在涂布有待测试菌的平板上放置1条内含干化、稳定、浓度由高到低呈指数梯度分布的商品化抗菌药物塑料试条。35℃孵育16～18h后抑菌圈和试条横向相交处的读数刻度即是待测菌的MIC，参照CLSI标准判断耐药或敏感。由于药物塑料试条价格较贵，目前尚未在临床广泛使用。49耐药筛选试验是以单一药物、单一浓度检测细菌的耐药性，临床常用于对耐甲氧西林葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌，对庆大霉素或链霉素高水平耐药的肠球菌。50折点敏感试验折点敏感试验是仅用特定抗生素浓度(敏感、中介或耐药折点MIC)而不使用测定MIC时所用系列抗生素浓度测试细菌对药物的敏感性。当选择区分中介和耐药折点值药物浓度时，若两种抗药物浓度培养基均生长，可判断为耐药；如在2种药物浓度均不生长则为敏感；仅在较低药物浓度培养基中生长提示为中介。51（二）耐药菌监测试验由于细菌存在一种或几种耐药机制，造成了细菌的多重耐药性。单一的药敏试验已不能完全表示细菌的耐药性，必须进行一些特殊的耐药性监测试验。521.耐甲氧西林的葡萄球菌（methecillinresistancestaphylococcus，MRS）用添加有4％NaCl和6µg苯唑西林／ml培养基的M-H琼脂进行筛选测定。测试菌的准备和接种方法同纸片扩散法药敏试验，用1µg接种环接种或棉拭点种，接种菌量为104CFU／点。35℃孵育24h，有菌落生长者即为MRS。同时以标准菌株金葡菌ATCC29213、金葡菌ATCC38591以及已知为阳性的MRS菌株作质控菌株。53临床意义对所有β-内酰胺类药物均无效，并对氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素和四环素等抗生素多重耐药。治疗首选药物为万古霉素。542.氨基糖苷类抗生素高耐药肠球菌对多种抗菌药物包括氨基糖苷类呈固有耐药是肠球菌的特点，故单用氨基糖苷类治疗肠球菌感染无效。但如与一种作用于细胞壁的抗菌药物如青霉素类合用，则可发生协同作用而增强杀菌效力。如果肠球菌对氨基糖苷类产生了高耐药性，这种联合应用就会无效。

553.耐青霉素的肺炎链球菌定义：1μg苯唑青霉素纸片的抑菌圈直径<19mm且MIC>2μg/ml应视为耐青霉素肺炎链球菌（penicillinresistantstreptococcuspneumonia，PRSP）。

56临床意义PRSP可选用第三代头孢菌素，如头孢曲松或头孢噻肟；经验治疗重症感染时，可用头孢曲松或头孢噻肟联合万古霉素用药。574.β-内酰胺酶的检测β-内酰胺酶：可水解β-内酰胺类抗生素。临床意义：（1）流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌以及卡拉莫拉菌等阳性，表示对青霉素、氨苄西林以及阿莫西林耐药。（2）葡萄球菌属以及肠球菌属等，阳性表示对青霉素、氨基组青霉素、羧基组青霉素以及脲基组青霉素耐药。585.产超广谱β-内酰胺酶(extendspectrumβ-lactamase,ESBL)的肠杆菌科细菌超广谱β-内酰胺酶是由质粒介导的β-内酰胺酶，可水解青霉素类、头孢菌素和氨曲南，主要在大肠埃希菌和克雷伯菌属等肠杆菌科细菌中产生。59临床意义产ESBL细菌，不论体外药物敏感试验结果如何，对青霉素类、头孢菌素类和氨曲南治疗均无效。606.耐万古霉素的肠球菌定义:对30μg万古霉素纸片抑菌圈直径≤19mm，或MIC≥32μg/ml应视为耐万古霉素肠球菌（vancomycinresistantenterococcus，VRE）。61临床意义耐万古霉素肠球菌目前尚无有效的治疗方法，但是对青霉素敏感的VRE可用青霉素和庆大霉素联合治疗，若对青霉素耐药而不是高水平耐氨基糖苷类可用白霉素和庆大霉素。另外氯霉素、红霉素、四环素（或多西环素、或米诺环素）及利福平可用于VRE株。62（三）病原菌耐药基因的检测更早：尤其适用于检测生长缓慢病原菌(如结核分枝杆菌)，可比培养法更早检测出病原菌的耐药性，有利于临床早期合理选药治疗。确证准确金标准63如何解读细菌检验和药敏结果报告64合格痰标本

镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<1:2.5）。6566676869病原学检测结果诊断：无意义①痰培养示上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；②痰培养为多种病原菌少量（<+++）生长；

70717273第三节临床感染常见病原体检查

一、流行病学和临床类型76（一）流行病学新传染病陆续被发现，老传染病死灰复燃多重耐药株器官移植、抗肿瘤化疗和放疗的开展，减弱了机体的免疫防御功能，造成医院感染及条件性致病菌感染的增加。

77（二）临床类型临床常见病原体为：细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体以及寄生虫等。

二、检查项目和临床应用79（一）细菌感染检查项目的选择普通细菌：常采用直接镜检、分离培养与鉴定、抗原检测。病原体抗体检测。难培养或培养要求高的细菌：综合运用免疫学或分子生物学检测，如结核分枝杆菌感染以及幽门螺杆菌感染等。细菌培养是最重要的确诊方法。80（二）实验结果分析和临床应用显微镜检查或分离培养的阴性结果不能完全排除感染；共同抗原引起的交叉反应；核酸检测的假阳性；血清学的动态检测。

三、细菌感染免疫检测82（一）血清抗链球菌溶血素“O”试验简称抗“O”或ASO方法:乳胶凝集试验（LAT）阳性：近期内有A群溶血性链球菌感染83（二）伤寒和副伤寒沙门菌免疫测定肥达反应（WR）：＜1︰80IgM测定（ELISA法）：＜1︰20LAT（乳胶凝集试验）法测定可溶性抗原84（三）脑膜炎双球菌免疫测定抗体测定:ELISA抗原测定:ELISA,LAT85（四）布氏杆菌免疫测定布氏杆菌凝集试验：＜1︰25抗球蛋白试验（Coomb试验）：＜1︰16086（五）结核分支杆菌测定抗体检测:ELISADNA检测:PCR87（六）幽门螺杆菌测定抗体检测:免疫斑点法88（七）淋球菌测定协同凝集试验PCR定量试验第五节性传播疾病病原体检测

90性传播性疾病（sexuallytransmitteddisease，STD）：是指通过各种性接触而传播的侵犯皮肤、性器官及全身多脏器的疾病，简称性病（venerealdisease）。91重要的性病及病原体

性病病原体淋病淋病奈瑟菌（淋球菌）梅毒梅毒螺旋体艾滋病人类免疫缺陷病毒非淋球菌尿道炎溶脲支原体、沙眼衣原体等生殖器疱疹单纯疱疹病毒尖锐湿疣人乳头瘤病毒92淋球菌的检测方法选择与评价（1）直接显微镜检查：多形核白细胞内见革兰氏阴性双球菌，男性泌尿生殖道标本可直接明确诊断。93淋病病原体的检测方法选择与评价（2）分离培养；金标准，阳性即