公立医院管理体制创新研究

公立医院管理体制创新研究

经过10多年的医疗改革，浙江省的医疗卫生事业在各个方面都取得了积极进展和进展。例如，城乡医疗体系的基本建立和广泛覆盖，公共医疗体系的恢复和机制的变化，卫生中心和市政卫生中心的一体化建设。然而，在公立改革方面，它陷入了方向困惑。在前期的公立医院改革中，采取了多项改革措施，均未见明显成效，如药品集中招标采购以降低药品价格，但旧药经过改名改包装后价格更高、医药费用更大；公立医院转制改制和社会资本参股，难以保证其提供的基本医疗能满足社会大众保障享有的需要；开放医疗市场引进民营资本开办医院，但医院规模小而行医不仁现象严重；各种改革措施难见成效，使公立医院改革出现停滞。对公立医院出现的违背社会公益性的问题，有学者和实践者认为应该实行政府全额投入，在医院提供医疗服务中切断与业务收入的经济利益链条，消除经济刺激，以保证公益性的体现。但这种退回计划经济的模式明显会产生效率低下的问题，因而没有能够被实践和推广。公立医院市场化存在违背社会公益的难题，采用政府投入和公共服务运行机制又担心效率和服务质量问题，因此，公立医院的管理应该怎样创新才能兼顾公益性与效率，成为当前理论与实践的重大挑战。在另一方面，如果没有公立医院的转变，医疗保障将不能得到良好节约的医疗服务支撑，卫生服务保障将不能便利也不够有力地依靠医院的医疗支持和参与，医疗改革将出现停顿，健康保障将不完整、不顺畅。浙江医疗改革进展到现在，公立医院的转变和管理体制变革已是整个医疗改革的关键点和突破口。浙江省在医疗卫生和健康保障等各个方面的整体改革推进为公立医院管理体制改革创造了新的环境和条件。浙江省已经初步建立了保护维护健康的城乡一体化的社区卫生服务体系和公共卫生体系，并由政府主导和投入，形成以服务形式保障全民的卫生服务享有；在另一个方面，社会基本医疗保险和农村新型合作医疗的建立和广泛覆盖，形成了以社会互助支付医疗费用形式保障全民的医疗服务享有，因此，初步构筑了浙江省的复合型健康保障的雏形。在复合型健康保障下认识公立医院的机制和管理体制，再结合医疗本质的社会公平和公共利益原则，就可以明确公立医院在医疗方面的社会责任，就能够给出公立医院追求自身利益的边界，也就是能够给出市场机制发挥效率的空间。因此，公立医院改革需要借助浙江省医疗改革所昭示的医改方向来确定方向。本文就是从公立医院本身的性质与外在的环境———健康保障制度，2个角度来讨论公立医院的管理体制。1医疗为发挥自身利益的需要医疗是人命关天的事业，而医疗过程更是复杂多样，医疗行为难以为外在规定所规范，因此，希望治疗达到可能的最好结果需要依靠医生尽心尽力而为。古今中外的医学道德均要求医生以仁爱目的行医。若以私利为目的行医，则是不仁之医，害命之医。在市场经济条件下，仁医并不会自发产生，必须有政府的管理引导，同时，医疗要适应医疗保险的要求和普通大众的要求，以节约方式提供基本医疗。这种要求公立医院提供好的即仁的基本医疗服务，承担救治疾病的责任，就成为公立医院性质的要义。公立医院的性质包括自身发展问题。在满足社会医疗公益性要求时，还需要公立医院自我发展，自觉满足社会不断发展的医疗需求，内在自我激励地积极提供优质服务，因此，公立医院还具有经济属性。公立医院的存在需要表现社会公益性质和自身经济性质这2大性质。1.1“医院的公益”的认定第一个公益性质———公立医院的利他性质。公立医院的根本公益性质体现在利他性。公立医院的本质追求应该是有利于患者、社会和医疗保险及健康保障的其他部分，这是公立医院的根本存在目的。第二个公益性质———医疗服务实行人道主义。对危困人员给予社会关怀价值的医疗服务。第三个公益性质———公立医院的公共卫生义务承担性质。公立医院必须承担特定的对公共健康的维护责任，对具有公共卫生性质的医疗卫生机构具有医疗技术指导的责任。第四个公益性质———提供基本医疗的性质。医疗技术及其使用须符合社会经济发展水平，采用基本医疗并以适宜与节约的方式提供服务，是对公立医院技术使用上的基本要求。第五个公益性质———公立医院的非营利性质。医院的资产所有权归公共所有，为公共利益而投入与运营。社会资本对公立医院的投资需要明确其公益性质而非营利获利的逐利性质。第六个公益性质———公立医院资产的公共财产性质。要求经营定向于医疗卫生事业，固定发展方向于医疗卫生事业。资产的投入、管理、增值、交换、处置等，应该在公共财产的概念下进行。1.2“三大经济性质”的运用第一个经济性质———资本投入的公共财产属性。公立医院定性为非营利性，依据是政府公共投入和社会公益性投入的资本都为公共财产，不可用于投资者的营利目的，社会投资者不可再拥有对资产的处置权（如抽回资本、转移资本等），只能局限于公益性卫生领域的应用。第二个经济性质———资产的增值逐利发展属性（自然属性）。这一自然属性表明，公立医院在资本初期投入完成后，以后的资产经营、经济利益获得和资产发展扩大、技术提高等，在一般情况下是公立医院自觉追求的目标，由公立医院自主实现，但在特定情况下，可由政府扶持公立医院的发展或解决发展中的困难；另一方面，社会医疗需求多样化和需求变化，应该由公立医院以市场交易方式自发地相互适应地给予满足。第三个经济性质———公立医院同时代表患者与医院经济利益的性质。公立医院在医疗行为中不但要代表自身的经济利益（自然属性），同时还要代表社会即患者的经济利益，两者利益的结合点就是适宜技术节约原则。适宜技术应该或一般性约束在基本医疗范围内，节约原则则要在外部与内部的管理中体现。2公立医院的功能定位和保障方式公立医院处于健康保障的体系环境中，主要形态由保障体系决定。在健康保障模式选择方面，本课题根据浙江省的医疗改革实践，在研究中选择复合型健康保障模式，即在健康服务方面由国家提供服务的保障，在医疗服务方面由医疗保险提供支付的保障。复合型健康保障体系见图1。由健康保障体系结构可知，医疗卫生服务的健康保障责任由3个部分组成：一部分是公共卫生，一部分是卫生保健，一部分是医疗救治。公共卫生由国家以公共服务形式提供，卫生保健由社区卫生服务组织负责提供，而医疗救治则由医疗机构提供。医院的基本医疗与社区卫生服务的必需医疗之间形成2层医疗关系，构成居民首诊在社区的首诊制，在管理制度控制下形成两层医疗之间的双向转诊。医疗保障的责任分担是，医疗保险承担支付保障的责任，医疗服务承担提供价廉质优的服务，初级卫生保健意义的医疗承担小病保障性治疗，医院的基本医疗承担大病治疗。对于医疗救治，分为2大类性质的服务：一大类是由保障体系负担支付的疾病救治的具有保障意义的基本医疗服务，另一大类是对疾病救治承担以满足患者需求（由患者负担费用）为目的的非限制医疗服务。公立医院管理的主要目的就是达到有效提供有保障意义的基本医疗服务。不同类型的公立医院在复合型健康保障体系中分属于不同的保障方式支持。不同类型公立医院的定位和保障方式见图2。从健康保障角度分析公立医院，将公立医院分为3类：妇幼保健医院，公共卫生医院，综合和专科医院。由图2可知，公共卫生医院由国家提供保障性服务，综合与专科医院的医疗服务由医疗保险提供支付性保障给予支持，妇幼保健医院在国家提供服务保障中提供部分服务和医疗保险支付保障支持下提供部分服务，采用混合保障体制运行。由于由国家提供服务保障的公共卫生医院在管理体制和内部机制上是明确的政府直接管理和公共服务机制，没有公益与市场机制的矛盾，因此，这部分不在本文的研究范围，本文重在研究在医疗保险支持下的公立医院的管理体制，包括妇幼保健医院。3综合医院管理3.1建立医院公益边界专科与综合公立医院是由医疗保险单一保障支持。其管理理念是，政府设计和建立体现公益性质的管理制度（法律法规），规定公立医院的公益性质，建立要求公立医院遵循公益性的行动边界，约束公立医院在边界内行动保证以医院的公益性质实现，医院在公益性范围内追求自身利益的最大化，如追求发展壮大和技术质量提高等。但同时，政府有责任引导公立医院遵循经济上的适宜节约和采用基本医疗的原则，保证社会的医疗效率。3.26建立和完善发挥政府监督作用的运公立医院在制度边界内接受政府的医疗效率管理，在边界内采用市场机制运作，形成边界—轴心管理体制模式，见图3。提供基本医疗的公立医院的管理体制为：约束公立医院在公益性框架内行动，建立对医疗行为和经济结果的监督引导机制，引导公立医院的医疗行为既追求经济效益又符合医疗的适宜节约原则。边界管理体现在公益性制度上，轴线管理体现在医疗效率的管理体制上。医疗效率是治疗成本（社会投入的医疗费用）与医疗质量相比较的指标，体现医院经济效益与社会效益的结合，核心内涵就是适宜节约原则。3.3国家妇幼保健的公共任务和保险支持的基本情况妇幼保健医院的保障由国家服务保障与支付保障混合支持，因此具有一定特殊性。首先，完成国家妇幼保健公共任务是第一位的；其次，保险支持下的医疗同样要纳入到边界—轴心管理模式中。因此，妇幼保健医院是复合型管理模式。4公立医院管理体制通过理论分析和实践认识，可以得出一些基本结论。第一，医疗服务的公益性与效率是可以结合的，结合的方式就是在市场机制基础上建立公益性制度和医疗效率行政管理体制。单纯的市场观念和单纯的公益事业观念都是不完全的。第二，对公立医院的管理需要分类进行管理，分类的依据是医院提供服务所负担的保障性质。完全政府服务保障提供医疗服务，则为完全公共服务机