流动就业人员医疗保险制度改革的思考

流动就业人员医疗保险制度改革的思考

2009年12月31日，人力资源和社会保障部发布了《员工基本医疗关系转移继续措施》，根据该办法，2010年7月1日，员工可以移动到其他省份，转移自己的医疗关系，个人账户可以移动。随参保人身份的变化,城镇职工基本医疗保险(下称职工医保)、城镇居民基本医疗保险(下称居民医保)、新型农村合作医疗(下称新农合)三种不同类型的医疗保险关系,也可互相转移。2010年10月28日通过的《社会保险法》第32条也规定,个人跨统筹地区就业的,其基本医疗保险关系随本人转移,缴费年限累计计算,并规定从2011年7月1日起实施。本文考察各地医疗保险关系转移接续实施现状,提出了解决问题的政策建议。一、参保人员流动接续办法暂行办法规定基本医疗保险关系可以转移,但是没有对参保人员跨地区、跨制度流动时其参保缴费年限衔接、医保待遇等做出相应规定,各地在实践中探索出了不同的转移接续办法。(一)长三角地区城乡居民医疗保险关系转移接续办法江苏、浙江、安徽3省早在2009年就开始探索长三角地区医保关系转接的办法,《关于长三角地区职工基本医疗保险关系转移接续的意见》(以下简称《意见》)经长三角地区社会保障合作与发展联席会议审议通过,2010年初开始在三省实施。长三角地区医保关系的转移,具有以下特点:1.或连续参保,效期已纳入就业地检测。据第一,将其直接符合就业地的就业期限,将其直接不同就业地参保,将其直接符合就业地的就业期限,将其直接参保,连续参保,重复参保,将其直接符合就业《意见》规定,在转出地已参加职工医保,未达到退休年龄的机关事业单位或企业职工,在三省跨地区就业的,可将自己的医保关系转入新就业地。在长三角不同统筹地区的参保年限,各地将予以确认,合并计算。在3个月内接续医保关系的,将视同连续参保,不设立医保统筹基金支付等待期;超过3个月未接续的,按转入地有关等待期的规定执行。同时,医保关系转接后次月开始,即按照新就业地的规定享受医保待遇。2.长三角地区医保关系转移缺乏明确意见《意见》规定,在医保关系转移接续时,个人账户资金可通过医保经办机构转移,医保统筹基金转移按国家有关规定执行。目前,医保统筹基金的转移国家没有给出明确意见,所以长三角地区医保关系转移时统筹基金暂不转移。该《意见》规定的医保转移办法仅限于江苏、浙江、安徽三省范围内的劳动力转移,对于其他地区转入长三角的,其医疗保险关系如何转接,《意见》没有明确。在实践中,由于统筹基金不转移,各方利益关系没有理顺,长三角医保关系“转出容易转入难”。(二)医疗机构尚未出台具体的衔接立法据调查,在社会保障实践方面一直走在前列的广东省并没有出台具体的医保关系转接实施办法,珠三角地区各市仍然各自为政,除深圳外,大部分地区对医保关系的转入不累计计算参保年限。1.地人到广州就业参保个人账户可以转入,参保年限不累计。广州早在1998年就允许职工医保关系转入,个人账户也可以转入。外地人到广州就业参保,可以把原就业地参保期间的个人账户划转到广州该参保人的个人账户上,但是在原就业地的医保参保年限不累计计算。国家的转移接续办法出台后,广州并没有改变这一做法。至于三种医保关系之间的转移,广州早已实现,比如居民医保参保者后来找到工作参加职工医保,直接将其转为职工医保待遇,不会有中断。2.有效医疗保险关系俄罗斯模式三个月时效内两地参保年限合并计算。深圳是目前全国医保参保人数最多的城市。目前在深圳有对应的医保险种医保关系就可转入,医保关系转入深圳的,转出有效医疗保险关系的最后一个月与在深圳有效医疗保险关系的第一个月之间有三个月时效,超过三个月时效的,两地参保年限不能合并计算连续参保年限;在三个月时效内的,两地医保参保年限合并计算。此外,两地基本医疗保险关系如在一定的时间段内有重复部分,连续参保年限以在深圳缴费的年限为准。(三)中西部地区中西部地区作为经济欠发达地区,外出务工人员较多。1.医保关系转移接续制度。《医保法》第20条第,第20缴费年限累计计算。2010年7月16日,河南省人社厅出台了《河南省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续试行办法》,规定职工医保和居民医保参保人员跨统筹地区转移医保关系的,转出地和转入地的缴费年限连续计算。流动就业人员转出医保关系,原则上个人账户余额随关系划转,不能划转的,可一次性发给本人。2.医保关系转移的缴费年限基本医保关系可转移,缴费年限是否累计不确定。2010年,广西出台了《关于印发广西壮族自治区流动就业人员基本医疗保障关系转移接续实施办法的通知》,规定医保关系可以转移,但是没有明确缴费年限的问题以及三种医保制度转移的具体办法。在实践中,对于区内各县市职工医保转入自治区本级的,缴费年限可以累计计算,但是区外转入的缴费年限不能累计,南宁、桂林也作出了类似规定。柳州早在2004年就实行了职工医保关系的自由转移,医保关系转出柳州时,个人账户也可转出;医保关系从外地转来柳州,只转个人账户和参保信息,转出地的缴费年数可累计。3.《低保制度》省内各项制度自由转移,缴费年限累计计算。2010年,云南人社厅发布了《云南省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续实施办法》,自2010年7月1日起实施。在云南省内不同统筹地区流动就业的,同一基本医保制度的参保年限和实际缴费年限,各地予以承认,合并计算;参加居民医保或新农合的缴费年限与职工医保的缴费年限互认互通,并暂按每参保3年的居民医保或新农合实际缴费年限,折算为参保1年的职工医保实际缴费年限。二、入选的限制因素从各地的实践看,流动就业人员的医疗保险关系转移接续并不是很顺畅。1.参保年限的不累计损害了参保者利益。国家的办法出台之前,大部分地区流动就业人员的医保关系都可以自由转出,但是除了广州、柳州等少数地区外,大部分地区不接受医保关系的转入。办法出台后,医疗保险关系在不同统筹地区可以转移,但是缴费年限不能直接叠加,导致劳动者的基本医疗保险权益尤其是退休后的权益难以得到有效保障。原来的缴费年限不累计,那么参保者退休后享受医保的权益就从转入时开始计算,这与到就业地新参加医保的效果基本没有差异,医保关系以及个人账户的转入对参保者来说并没有多大实质意义。2.转移的主要是城镇职工基本医疗保险。虽然办法规定同一种医保在不同统筹地区可以转移,不同医保制度之间也可以转移,但是在实践中,转移的主要是职工医保。因为医保关系转移主要涉及到流动就业人员,是随工作调动一起进行的,一般有稳定就业关系的人参加的都是城镇职工医保,虽然一些农民工在户籍所在地参加了新农合,在工作所在地又参加了职工医保,会涉及到不同制度之间的转移接续,但是各项制度的缴费、待遇水平、管理等都不同,各项制度之间的转移阻碍更大。所以目前除了云南等地,大部分地区所规定的转移办法仅限于城镇职工医保。3.异地转移对发达地区造成很大压力。由于地区经济发展不平衡,发达地区医保缴费水平和待遇水平都高于落后地区。当前主要是劳动力从落后地区流入发达地区,如果之前在落后地区的参保年限累计计算,发达地区的医保部门担心出现大量人员都涌向医保报销比例高的大城市,特别是可能出现大量流动人员在大城市集中退休,在此享受高报销比例的医保,使这些大城市医保基金不堪重负。所以医疗资源丰富、待遇水平高的地区政府不愿意接受医保的异地转移,迟迟没有出台相关政策。4.利益关系不理顺阻碍了医保关系顺利转接。国家的暂行办法没有规定统筹基金是否转移,没有明确对转入地给予补偿措施,这成为阻碍医保关系顺利转接的“瓶颈”。一般地,转出地不愿转出医保统筹基金,转入地没有得到转入者对制度的贡献却要负担医疗其费用,又无其他的资金补偿,转入地就会面临着少收多支的风险,对医保基金的平衡造成威胁。利益关系的不理顺、权利义务的不对称使得大部分转入地不承认之前的缴费年限。另外,医保与养老不同,医保统筹基金是现收现付的,没有基金积累,仅有少量结余,有的地方统筹基金结余很少甚至没有,即使规定统筹基金可以转移也没有资金可以转,这是一个很大的难题。三、有效整合医保关系转移接续医保关系的转移,目前在技术上已没有太大障碍,关键是要理顺各方利益关系,使得医疗保险转移后参保人的利益不受损,各地医保制度能够持续运行。1.加强立法,明确医疗保险关系转移的细则。当前医疗保险转移接续难以有效进行的一个重要原因是立法层次低、没有明确的操作细则。《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续办法》只是国务院出台的一个办法,没有上升到法律层面。《社会保险法》中虽有提及,但只是对医疗保险关系转移接续做出了一些原则性规定。二者都没有对医疗保险关系转移的内容、转移接续标准、参保缴费年限衔接、医保待遇等问题做出明确规定,以至于统筹地区各自为政,其转移接续实施办法大多出于地方利益的考虑。为此,必须加强立法,明确医保关系转移的细则,使得各统筹地区在实际操作中有章可循,按照统一的标准和程序转移医疗保险关系,最终实现医疗保险关系在全国顺利转移接续。2.整合制度,建立统一的医保制度框架和管理机构。要实现医疗保险关系顺利转移接续,需要各地医保制度基本统一,至少大的框架要一致。而我国目前的医保制度是以户籍和城乡划分的,各种医保制度政策、待遇水平各不相同,分别由社会保障部门和卫生部门管理,不适合当前统筹城乡发展的需要。即使同一种医保制度,各统筹地区的标准也不统一,转移接续困难重重。为实现医保关系的顺利转移,要对现行医保制度进行整合,以“劳动”为标准划分医保制度,整合居民医保和新农合,根据就业状况建立由职工医保和居民医保构成的全国统一的制度框架,统一由劳动保障部门管理,统一技术和业务标准,彻底改变不同统筹地区在制度建设和管理上的各行其道,为基本医疗保险关系转移接续提供“制度”框架。3.提高统筹层次,减少异地转移的需求。从实践来看,大量的医保关系转移是由于统筹层次过低造成的。解决医保关系转移接续问题,必须从提高统筹层次上解决问题,把“异地”变成“一地”或“同地”,这才是破解医保关系转移接续难的一条根本之计。当前要把地市统筹作为提高统筹层次的首选目标,有条件的地区可以探索省级统筹,待条件成熟时实现全国统筹。4.明确统筹基金转移问题,实现缴费年限的累计计算。医保关系的转移,最核心的是解决不同统筹地区缴费年限的计算问题。这需要国家做出统一规定,明确不同统筹地区的参保缴费年限累计计算,并转移部分统筹基金。医疗保险基金管理方面都天然地维护属地的基金收支平衡,统筹基金若还在流出地不能转移,地区之间利益不平衡的根源就还存在,转入地就不愿意承认之前的缴费年限。从权利义务角度来说,参保人因劳动为转出地做出过贡献,应当享有该地区提供的基本医疗保险权益,参保人转出劳动关系时应当转移相应的基本医疗保险统筹基金。此外,需要发达地区的政府转变观念,认同低缴费、低待遇地区参保者的缴费年限。当前主要是发达地区不愿意承认落后地区的缴费年限,担心流动人口在落后地区缴费发达地区就医,会对发达地区的医保基金造成压力。但是忽略了中国这样一个现实,我们人口转移的大军是农民工,而农民工的转移多是候鸟式的,年轻时外出打工,一般年纪大时会回到家乡,很少有在打工地落户的。而农民工年轻时一般发病率比较低,所花费的医疗费用较少。从这个角度来说,承认转入者的参保年限并不会对转入地造成太大的基金压力。5.协调好各方利益关系,给集中转入地一定的补偿。医疗保险关系转移接续困难,从表面上看来是无法可依、操作复杂,根本原因是地区利益的分割。因此必须处理好转入地转出地的利益关系,除了医保关系转移时转移部分统筹基金,还需要国家对集中转入地有一定的补偿措施,按照各地的净转入人数和转入人员的年龄结构给予一定的转移支付。因为当前人员一般是由欠发达地区流入发达地区的,欠发达地区由于财力不发达,政府和单位投入少、个人缴纳的也少,统筹基金的结余不多,能够转移的资金数量有限。另一方面,对于劳务输出的大市或者大省来说,输出的农民工在年轻的时候在外地参保,等到一定年龄或者到退休的时候,回到家乡,医保关系也转到家乡,此时发病率高了,对当地医保基金造成很大的压力,也需要国家给予一定的资金补贴。6.加强网络信息建设,为医保关系转移提供技术支持。医保关系的转移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