亚急性肝衰竭在慢性肝病基础上

重点传染病防治学问

第十七讲授课教师：周霞秋上海交通大学医学院肝衰竭的分类肝衰竭诊疗指南急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性(亚急性)肝衰竭慢性肝衰竭中华肝脏病杂志2023年9月急性肝衰竭起病2周内消失肝衰竭病症以肝性脑病为主要特征超急性肝衰竭，起病10天以内消失肝性脑病病症爆发型肝衰竭，起病10天—8周内亚急性肝衰竭起病15天-26周消失肝衰竭以腹水或肝性脑病为主要特征慢加急性(亚急性)肝衰竭在慢性肝病根底上，消失肝功能失代偿慢性肝衰竭在肝硬化根底上,消失慢性肝功能失代偿

有诱发因素预后相对较差早期肝功能衰竭无肝性脑病和腹水中期消失中度肝性脑病、腹水晚期消失多器官多功能衰竭：如肝性脑病、脑水肿及肾功能不全治疗模式内科综合治疗人工肝支持系统肝移植内科综合治疗确定卧床休息足够维生素维持水和电介质平衡阻挡肝细胞坏死，促进肝细胞再生不用对肝肾有毒性的药物防治并发症的处理〔肝性脑病、出血、感染、肝肾综合症等〕补充的蛋白和新颖血浆病因的特异性治疗

对乙酰氨基酚(醋氨酚)过量：N-乙酰半胱氨酸1.N-乙酰半胱氨酸对醋氨酚引起的ALF有肯定的治疗作用，它能提高线粒体三羧酸循环代谢系统，从而提高谷胱甘肽的含量。2.N-乙酰半胱氨酸的抗氧化作用对改善肝硬化患者肾功能起重要的作用。HoltS,GoodierD,MarleyRetal.Lancet.1999;353:294-295

阿昔洛韦静脉注射阿昔洛韦通常用于疱疹病毒性肝炎的治疗。疱疹病毒性肝炎表现为高热，皮肤损害和免疫抑制〔妊娠和化疗后〕，但大剂量阿昔洛韦可能引起肾脏毒性。IchalP,AfonsoAM,SebaghMetal.LiverTranspl.2023;11:1550-1555

分娩分娩可能阻挡妊娠和HELLP综合症〔溶血，肝酶上升，血小板降低〕急性脂肪肝引起的肝损伤。RahmanTM,WendonJ,QJM.2023;95:343-357

口服活性碳和静注青霉素口服活性炭和静注青霉素用于伞形毒蕈中毒的急救，但缺乏相应的临床试验验证。

MasA,JHepatol.2023;42:166-169抗乙肝病毒治疗对HBV-DNA阳性肝衰竭患者不用干扰素抗病毒治疗使用核苷类药物如拉米夫定等激素使用的问题肾上腺糖皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议，弊大于利对于急性肝衰竭早期，病情进展快速的患者，为了抑制猛烈的免疫反响和炎症反响，制止其向中晚期转化，可以慎选，但应把握好用药时机！中晚期病例〔特殊是亚急性型和慢性型〕，当属禁忌。

提高机体的免疫功能胸腺素α1增加巨噬细胞、中性白细胞活性抑制内毒素引起的细胞因子级链反响降低内毒素血症降低TNFα、IL-6肝细胞再生〔刺激〕因子临床应用结果说明攻关组：274例重型肝炎，HGF120mg+10%GS250ml,QD×1个月，治疗组病死率38.37%；

比照组病死率51.96%(P<0.05)并发症防治感染原发性细菌性腹膜炎肺部感染败血症尿路感染肠道和肠道感染真菌感染感染的防治美国急性肝衰竭争论小组在以下状况应赐予抗生素治疗1.培育阳性，提示有明确的分别菌株2.肝性脑病恶化或有II0-IIIo肝性脑病3.顽固性低血压4.存在全身炎症反响综合症(体温＞38oC或＜36oC,白细胞计数＞12023/mm3或＜4000/mm3，脉搏＞90次/minStravitzRTKramerAHDavernTetal.CritCareMed,2023,35：2498

肝性脑病的治疗步骤急性治疗订正诱发因素静脉补液OA静滴乳果糖灌肠〔胃管〕氟马西尼慢性处理避开诱因OA口服口服乳果糖锌补充考虑肝移植连续监护观看补液抗生素蔬菜等食物补充BCAA假设蛋白耐受<50g可考虑

脱水剂-25%山梨醇〔Sorbitol〕-20%甘露醇〔Mannitol〕---每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次脑水肿防治出血的防治凝血酶原复合物(PCC)：又称多价凝血因子，含有II、V、VII、IX4种凝血因子可依据需要进展补充出血的防治VitK缺乏可能促进凝血功能的紊乱，赐予VitK30mg静脉滴注治疗，可能对改善凝血状态起肯定作用ShamiVMCaldwellSHHespenheideEEetal,LiverTranspl,2023,9：138降低门脉压力普萘洛尔(心得安)有降低门脉压作用，以减慢心率25%为度。善得定0.1mg参加25%GS20ml静脉滴注，以后50μg/h维持肝肾综合征的处理严格掌握摄入量不用对肝肾功能损伤的抗生素如庆大霉素等停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓形成而凝血，使尿量削减。肝肾综合征的处理利尿剂的应用：速尿、安体舒通多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量的作用654－2有改善微循环的作用肝肾综合征的处理特利加压素的应用：Hadengen等报导9例肝肾综合症患者进展双盲交义随机比照试验，提示它可增加患者肾小球滤过率，明显增加肌酐去除率(从15±2ml/min到25±4ml/min)，尿量也增加人工肝支持系统(ALSS)的分型兼有I、II型功能I型与II型混合组成III型（混合型）具有肝脏特异性解毒、生物合成及转化功能体外含培养的外源性肝细胞生物反应装置组合而成

II型（生物型）去除毒性物质、补充生物活性物质血液透析／滤过、血液／血浆灌流、血液透析吸附、血浆透析滤过、血浆置换等

I型（非生物型）功能技术分型血液净化技术血浆置换〔PE〕白蛋白与LPS亲合性高，可局部去除患者血浆的游离内毒素连续血液净化可去除血循环中的细胞因子PE+CHDF(连续性血液滤过透析)治疗ALF肝性脑病的存活率可达55%。ALSS治疗的适应证各种缘由引起的肝衰竭早中期，凝血酶原活动度掌握在20％～40%之间，血小板>50×109/L者为宜；晚期肝衰竭患者也可进展治疗，但并发症多见，应慎重。晚期肝病肝移植术前等待供体及肝移植术后排异反响、移植肝无功能期。各种缘由引起的高胆红素血症〔肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等〕，内科治疗无效者。ALSS治疗相对的禁忌证有严峻活动性出血状况、消失DIC者。对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者。循环功能衰竭者。ALSS治疗相对的禁忌证心脑堵塞非稳定期者。严峻全身感染者。妊娠晚期人工肝并发症的种类出血凝血低血压继发感染溶血空气栓塞过敏反响肝移植

肝脏移植适应证肝实质疾病终末期肝硬变急、慢性肝衰竭Budd-Chiarisyndrome先天性代谢障碍性疾病

1-抗胰蛋白酶缺乏症肝脏淀粉样变性酪氨酸血症糖原累积症肝豆状核变性胆汁淤积性疾病先天性胆管闭锁原发性胆汁性肝硬变硬化性胆管炎继发性胆汁性肝硬变肝脏肿瘤巨大的良性肝肿瘤早期的恶性肝肿瘤肝移植的禁忌症肝外恶性肿瘤