心理咨询和治疗：07 与强迫症来访者工作

第七讲强迫症强迫症反复地、不合理地担忧，并不得不通过行为来抵消所担忧的危险以得到安心。2强迫症人群中有多少：2-3%平均发病年龄21.9-35.5岁。男性发病年龄较女性早发病至得到合适治疗化17年强迫人格特质：正常范围，性格特点。3强迫症持续存在、强加的、不想要的思维，并对这种思维感到难以控制。污染、伤害自己或他人、灾难、亵渎神灵、暴力、性或其他令人痛苦的话题。也包括在脑中的想象或情景，这种思维和想象使患者非常痛苦，并可导致极度不安。4强迫症5持续的、不能控制的要进行某些行为（仪式动作）的强制冲动或愿望。通过进行特定的仪式动作可暂时减轻这种不安。这些仪式动作通常与强迫思维有关。清洗或检查，计数，排列，或做事有特定刻板的次序。强迫症6虽然仪式动作是为了缓解焦虑或不安，但这种焦虑的减轻通常是短暂的。许多患者有一种以上强迫思维和有关的仪式动作，一天中很多时间都会被占据。对一些事物或情境的回避（如污物，离开家以避免锁门），对生活造成了影响。症状对患者、家庭、朋友和同事是支配的，无益的和烦扰的。强迫症以强迫症状为主，有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。7诊断一、症状标准：以强迫症状为主，至少有下列

1项：以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；上述的混合形式；8诊断92.

强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；3.强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并以感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。二、严重标准：社会功能受损。三、病程标准：符合症状标准至少已

3个月。流行病学以往认为OCD颇为罕见，但现在显示OCD可能比以前认为的要常见。2-3%。男女发病几乎相等。OCD通常在儿童或青少年早期发病。不经治疗呈波动病程。部分患者可逐渐恶化。10家庭背景和成长经历父母有精神障碍从小接受父母关于“世界不安全”的影响父母过分挑剔、批评或要求过高童年情感不安全父母压制自主性父母情感忽略11强迫症治疗的总体现状治疗率低有效药物的出现提高了治疗率行为治疗的疗效得到一致公认药物合并心理治疗疗效最佳

心理治疗取得的疗效更持久

治疗目标为维持一定社会功能12精神动力学特征矛盾性、从未解决的俄狄浦斯冲突退行到以控制为特征的肛欲-施虐阶段。以反向形成、理智化、隔离、抵消为代表的重要防御机制以及奇幻思维的重要性。13精神动力学特征基本情感冲突是愤怒（因被控制所致的强烈愤怒）和恐惧（恐惧被谴责和惩罚）。但当觉得愤怒是合情合理和出于正义时，会情不自禁地表达，因自己的愿望未遂，则将愤怒深藏不露。14精神动力学特征全能幻想，认为仅仅通过想一件事情，就可以让那件事情发生。会觉得愤怒和攻击冲动如此可怕。矛盾性是正常儿童在经历“肛欲-施虐”发展阶段的重要特征，即对同一客体既爱又恨的情感。爱与恨之间的冲突体现在强迫行为-抵消行为，以及无法做决定上。15处理方案总体上强迫症是一种严重的心理障碍，需药物治疗和心理治疗。10-15%难治性。首要的治疗目标不是治愈，而是能够控制强迫症。16逐级暴露和反应预防17治疗策略为使患者暴露于害怕情境，激发起焦虑或不安。然后，让患者自愿忍住不表现出仪式动作或强迫行为。18强迫症的逐级暴露和反应预防第一步是制订逐步地、系统地进行暴露的计划。要求患者对引起焦虑并导致仪式动作的活动或情境列出清单。如果不实施特定的仪式动作，评定在每个活动或情境中引起的焦虑或不安的大小，然后按引起焦虑程度的从小到大把这些活动或情境依次排列出来。第一步任务是一项有轻度焦虑，但不是太困难的活动。最后一级任务是患者想象中最困难的情境。强迫症的逐级暴露和反应预防19例如一位有强迫思维的患者害怕家中被细菌污染而反复洗手，除非感到每样东西都十分干净才停止。用洗碗机前不洗手（焦虑评定5/10）在外面晒衣前不洗手（焦虑评定6/10）用电话前不洗手（焦虑评定7/10）从信箱取信后不洗手（焦虑评定8/10）在超级市场购物后不洗手，然后将食物放入碗橱和冰箱（焦虑评定9/10）将家中垃圾箱中的垃圾倒入门外的垃圾箱中，将门外的垃圾箱拿到院子外待运不洗手（焦虑评定10/10）。强迫症的逐级暴露和反应预防20每一步骤中，指导患者忍受洗手的冲动，继续有规律地活动，直到焦虑或不安明显减少。当洗手的行为受到限制，在那种情境中感到脏的焦虑将逐渐减弱。经反复实践后，这种焦虑或冲动将得到抑制。上述例子中，治疗的第一步是打开洗碗机前忍受要洗手的冲动，一旦这一步成功，就尝试下一步。设立一些基本规定21设立一些“规定”也很重要，即在暴露期外的任何时间也要严格执行这些“规定”。例如只能一次快速洗手，不反复清洗或冲洗水龙头。经常练习22每天保证进行