肾病临床诊治思路 完整版

肾脏病临床诊治思路

诊断思路第一步：是不是肾脏病第二步：是不是肾小球疾病（病理类型）第三步：是哪种综合征第四步：是何种原发性疾病第五步：肾功能是否正常

第一步：是不是肾脏病血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）上症+肾功能异常

以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病真假血尿鉴别分肉眼血尿和镜下血尿肉眼血尿呈血样或洗肉水样或带血块者镜下血尿离心渣RBC≥3个/HPF每小时RBC排泄率>10万个Addis’计数RBC>50万个/12h真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变，但要排除假性血尿真假血尿鉴别假性血尿尿色似血尿，并非血尿尿液呈酱油或咖啡色（阵发性睡眠性血红蛋白尿）某些食物可使尿液呈红色（如甜菜、番茄叶、色素）某些药物也可使尿液呈红色（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）但查尿无RBC以资鉴别

真假血尿鉴别一过性血尿如花粉、化学物质或药物引起者剧烈运动后病毒感染（如感冒等）只有1～2次查尿RBC≥3个/HPF多次复查阴性通常无重要意义

伪造性血尿有意将血液混入尿液排除方法是注意留标本污染性血尿月经期污染了尿标本造成的血尿真假血尿鉴别以上假性血尿均不是肾脏疾病只是真性血尿才考虑是肾脏疾病水肿鉴别心源性水肿有心脏病史有心衰证据晨轻暮重肝性水肿肝脏病史肝功能异常由腹水延及四肢水肿鉴别内分泌性水肿女性多见有内分泌疾病24小时无明显变化非凹陷性营养不良性水肿消瘦等营养不良表现血浆白蛋白低往往有贫血

有无大量蛋白尿和（或）畸形红细胞尿多由肾小球疾病所致水肿在组织疏松处为主以眼睑及下肢明显早晨为甚，下午或晚上减轻伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型尿常规是正常的=排除肾脏疾病水肿鉴别肾源性水肿腰痛鉴别腰肌劳损腰三横突综合征腰椎间盘突出腰椎骨质增生妇科疾病非肾性腰痛肾性腰痛肾结石梗阻性肾病巨大肾盂积液肾盂肾炎急、慢性肾小球肾炎肾静脉血栓形成肾病综合征肾细胞瘤肾周围炎症腰肌劳损腰三横突综合征腰椎间盘突出腰椎骨质增生妇科疾病非肾性腰痛非肾性腰痛腰肌劳损腰三横突综合征腰椎间盘突出腰椎骨质增生妇科疾病非肾性腰痛肾性腰痛肾结石梗阻性肾病巨大肾盂积液肾盂肾炎急、慢性肾小球肾炎肾静脉血栓形成肾病综合征肾细胞瘤肾周围炎症肾性腰痛肾结石梗阻性肾病巨大肾盂积液肾盂肾炎急、慢性肾小球肾炎肾静脉血栓形成肾病综合征肾细胞瘤肾周围炎症肾性腰痛肾性腰痛的特点脊肋点、肋腰点、上输尿管压痛点有压痛尿常规有明显异常肾B超、IVP或CT检查有阳性发现无此三项，基本排除多尿鉴别24小时尿量超过2500ml由多种原因引起非肾性尿崩症、高血糖性利尿、原发性醛固醇增多症，原发性甲旁亢、精神因素、心力衰竭的恢复期肾性有慢性间质性肾病、急性肾小管坏死恢复期，低钾性肾病、肾动脉硬化症、高钙性肾病等尿常规多有异常尿钙或氨基酸含量增高第二步是肾小球疾病？还是非肾小球疾病？

肾小球疾病

水肿颗粒管型大量蛋白尿肾小球源性血尿肾小球疾病凡是有水肿，均是肾小球疾病慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也可出现水肿，说明已从肾小球管间质累及到肾小球并非所有肾小球疾病都可出现水肿如无症性蛋白尿/血尿（隐匿性肾炎）就无水肿因此，水肿在肾小球疾病中特异性高敏感性低水肿肾小球疾病颗粒管型多见于急性肾小球肾炎偶见药物及重金属所致间质性肾炎若有颗粒管型且蛋白尿≥2.0g/d时，可确定性肾小球病变大量蛋白尿蛋白尿2.0g/d，多为肾小球疾病若≥3.5g/d，肾小球疾病的可能性更大若大量蛋白尿+尿蛋白电泳为非选择性，可肯定是肾小球疾病肾小球疾病肾小球性血尿尿有RBC管型或尿RBC计数8000/ml以上75%以上为畸形RBC肯定为肾小球疾病

非肾小球疾病

肾小管功能受损早于肾小球慢性间质性肾炎慢性肾盂肾炎首先出现肾小管间质的损害如夜尿多、尿比重低肾性糖尿、肾性氨基酸尿非肾小球疾病肾小管性蛋白尿尿蛋白定量一般<1.5g/24h定性±～+尿蛋白圆盘电泳为低分子蛋白尿蛋白区带在白蛋白以下尿内的溶菌酶和β2-MG增高非肾小球疾病两肾大小不等如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平肯定为非肾小球疾病尿路感染慢性肾盂肾炎，肾结核本身就是上尿路感染梗阻肾、返流肾等多合并泌尿系感染若尿中有WBC或WBC管型多为非肾小球疾病

第三步：什么综合征

（一）肾小球疾病急性肾小球肾炎综合征起病急骤有血尿、蛋白尿、管型尿常有浮肿和高血压

肾小球疾病

急进性肾小球肾炎综合征起病急骤，发展迅速很快出现少尿或无尿有血尿、蛋白尿、管型尿可有浮肿，高血压常较轻在初发病时，颇酷似重型的急性肾小球肾炎常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症肾功能迅速恶化，在数周至数月内发生尿毒症肾小球疾病无症状性蛋白尿和/或血尿综合征没有水肿、高血压和氮质血症等临床表现表现轻至中度蛋白尿（<2.5g/d）和/或血尿单独蛋白尿者需排除肾小管性蛋白尿单纯性血尿必须排除泌尿系感染、结石和肿瘤等所引起血尿肾小球疾病肾病综合征大量蛋白尿（≥3.5g/d/1.73m2）低蛋白血症（血浆白蛋白≦30g/L）高度水肿高脂血症

肾小球疾病慢性肾炎综合征有较长的水肿、高血压病史（超过6个月）尿常规有蛋白尿、管型尿及少量红细胞肾功能有轻度损害缓慢地进展，最终发生肾衰竭

非肾小球疾病

肾小管间质疾病综合征轻度蛋白尿（<1.5g/d），尿β2-MG增加白细胞尿，偶有白细胞管型肾小管功能不全或肾小管功能障碍早且重可有非对称性疤痕形成和肾盏变形有些病例有单例肾萎缩非肾小球疾病尿频-排尿不适综合征病人排尿次数增加24小时尿量不增多有些病人且感到排完尿后又有尿意感觉排尿时有疼痛、烧灼感或其它不适感觉肾结石综合征有肾绞痛或血尿或排出小结石病史X线或B超检查发现结石

非肾小球疾病尿路梗阻综合征膀胱口梗阻时，可发现尿潴留上尿路梗阻，B超检查可发现肾盂积液急性梗阻者，可少尿或无尿，氮质血症慢性梗阻者可多尿、夜尿、腰痛、肾影增大可有血尿、脓尿、排尿不适（三）肾衰竭

急性肾衰竭综合征由各种病因引起肾功能急剧恶化血肌酐每日升高44.2umol/L以上多出现少尿或无尿、蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿可有高血压和水肿肾衰竭慢性肾衰竭综合征氮质血症超过3个月长期肾衰症状及体征尿毒症面容，贫血，皮肤尿素霜，夜尿增多双侧肾脏可缩小尿沉渣内可有肾衰管型水和电解质失调

（三）肾功能的判断

由各种病因引起尿量突然明显减少肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L）以上时考虑有急性肾衰竭若在各种慢性肾实质疾病的基础上肾功能缓慢地减退肾小球滤过率（GFR）在正常50%以下，内生肌酐清除率在50ml/min以下时考虑有慢性肾衰竭确定有急慢性肾衰竭的基础上，在寻找病因时，再从肾小球疾病和非肾小球疾病着手

第四步：根治疾病

上述综合征均是一个临床综合征不是独立的疾病只有排除所有继发性疾病才能确定原发性病的诊断排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征狼疮性肾炎（符合下述10条中的3条就可以诊断）(1)蝶形皮疹(2)盘状红斑(3)光敏感(4)口腔溃疡(5)多发性关节炎(6)浆膜炎(7)神经系统病变:癫痫或精神病(8)血液系统病变:溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少(9)免疫系统损害:抗DNA抗体或Sm抗体阳性(10)抗核抗体阳性过敏性紫癜性肾炎

最常见于儿童斑点状紫癜,常见于下肢胫前和臀部常有腹痛和关节痛多数紫癜后4周～8周出现肾损害肾活检有助于本病的诊断血小板计数多正常,50%病人血清IgA升高排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征糖尿病肾病

年龄多在45岁以上5-10年的糖尿病病史其他器管的微血管病变（眼底）血尿不明显伴有高血压排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征骨髓瘤性肾损害①好发于中老年②骨痛③血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带④尿本周氏蛋白阳性⑤骨髓象显示浆细胞异常增生排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征肾淀粉样变好发于中老年原发性淀粉样变病因不清主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病主要累及肾、肝、脾等器官肾受累时体积增大肾活检能确诊排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征遗传性肾病

有明显的家族病史30%～50%病人有神经性耳聋3%～20%有眼部异常表现肾活检电镜下肾小球基膜的致密层分离排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征乙肝相关性肾炎HBV感染的血清学证据肾病综合征的临床表现肾组织中证实有乙肝病毒抗原的沉积排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征微小病变(MCD)临床特点小孩多见浮肿明显,大量蛋白尿90%对激素敏感经常复发,复发率高达60%血压升高少见,血尿少见选择性蛋白尿一般为一过性肾功能不全可进展为MsPGN,FSGS确定原发性肾病综合征病理类型病理特点上皮细胞足突融合基底膜无电子致密物沉着阴离子屏障减少或消失基膜负电荷下降系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)临床特点肾活检病例的50%，PNS30%男性多于女性,好发于青少年50%有前驱感染史70%患者伴有血尿病情由轻转重肾功能不全及高血压的发生逐渐增加确定原发性肾病综合征病理类型病理特点系膜区细胞增多基质增宽有C1q沉着内皮细胞无增生基膜无改变上皮细胞无改变局灶节段性肾小球硬化(FSGS)临床特点本病多发生于青少年男性,起病隐匿3/4患者有镜下血尿,25%可见肉眼血尿常有血压增高可发展至肾衰多数对激素不敏感25%轻型病例或继发于MCD者经治疗可能获临床缓解确定原发性肾病综合征病理类型病理特点节段性:一个或几个肾小球硬化,余肾小球正常局灶性:一个肾小球部分血管袢硬化多伴有肾小管萎缩,肾间质纤维化可与MCD合并可与MsPGN合并膜性肾病(MN)临床特点年龄大于40岁,男性多于女性30%有镜下血尿,一般无肉眼血尿大部分肾功能好,5年～10年可出现肾功能损害20%～35%可自行缓解60%～70%早期MN对免疫抑制剂有效,钉突形成难以缓解易发生血栓栓塞,肾静脉血栓发生率可高达40%～50%。病理特点:①上皮下免疫复合物沉着②基底膜增厚与变形确定原发性肾病综合征病理类型膜增生性肾炎(系膜毛细血管性肾炎,MPGN)临床特点70%有前驱感染史几乎所有的患者均有血尿肾功能损害、高血压及贫血出现较早50%～70%病例有血情C3降低基底膜增厚系膜细胞增生确定原发性肾病综合征病理类型4.了解并发症感染

最常见的并发症其原因与大量尿蛋白所致的营养不良免疫功能紊乱应用糖皮质激素有关常见的感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤,也可见牙龈炎、骨髓炎等隐匿感染感染是导致肾病综合征复发和疗效不佳的重要原因之一甚至导致患者死亡,应予以高度重视。复发和激素疗效差时,应积极寻找感染灶,及时给予治疗了解并发症血栓及栓塞

血液浓缩(有效循环血量减少)

高脂血症造成血液粘稠度增加血液中抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失,造成抗凝功能低下抗纤溶物质从尿中丢失,造成纤溶功能低下免疫损伤,凝血因子的激活血小板功能亢进利尿剂的应用糖皮质激素的应用了解并发症血栓及栓塞

肾病综合征容易发生血栓、栓塞的并发症以肾静脉血栓最常见(发生率为10%～40%)其中3/4病例因慢性形成,临床并无症状肺血管、下肢静脉、冠状血管、脑血管血栓也不少见血栓、栓塞并发症直接影响肾病综合征疗效和预后了解并发症急性肾衰