4、药物治疗学及《基本药物临床应用指南》和《处方集》

药物治疗学及《根本药物

临床应用指南》和《处方集》华中科技大学同济医学院附属同济医院武汉2023.05关于药物的系统工程

药物和治疗学委员会本单位治疗指南〔路径〕国家药物政策本单位处方集名目本单位处方集

国家处方集国家根本药物名目

国家标准治疗指南一、药物治疗学药物治疗学药物治疗(drugtherapy)应用药物治疗疾病临床医学的根本手段临床最为广泛的治疗方法药物治疗的根本过程体外过程：药剂学(pharmaceutics)及生物药剂学(biopharmaceutics)过程体内过程：第1阶段:药代动力学(pharmacokinetics)过程第2阶段:药效学(pharmacodynamics)过程第3阶段:治疗学(therapeutics)过程〔临床最关心第3阶段：应用药物治疗是否产生药物治疗效应〕药物治疗学药物选择问题正确不正确选择有效药物满足结果？治疗过程影响药物作用的因素处方剂量用药剂量作用部位药物浓度药物作用强度疗效患者依从性医疗过失吸取速率和程度血液中分布与血浆和组织的结合去除速率生理因素病理因素基因因素相互作用耐受性药物-受体效应功能状态劝慰剂效应疾病药物机体〔包括病原体〕药物治疗学药物治疗学概念临床药物治疗学〔pharmacotherapeutics〕是争论药物治疗疾病的理论和方法的一门学科。药物治疗学的任务是运用药学相关学科〔如药理学、临床药理学、生物药剂学等〕根底学问，针对疾病的病因和临床进展过程，依据患者的病理、生理、心理和遗传特征，争论疾病临床治疗实践中药物合理应用的策略。其目的是要到达对特定疾病的特定病人，能依据简单多变的病情，制定和实施合理的个体化药物治疗方案，以获得最正确的治疗效果并承受最低的治疗风险。药物治疗学内容药物治疗学涵盖疾病的发病机理及病理、疾病临床表现或/和临床类型、药物治疗的目标、治疗药物的选用原则、药物作用机理及特点、药物应用留意事项及药物疗效的评价等几方面内容。药物治疗学是临床药师履行职责或者药师实施药学效劳的专业根底药技人员/药师职责〔pharmacistduty〕参与用药干预用药促进合理用药，提高药物治疗水平药师要履行药师职责〔实施药学效劳〕，促进合理用药，必需具备药物治疗学的根本学问和相应的临床技能。药学效劳

〔Pharmaceuticalcare〕Pharmaceuticalcare

Theresponsibleprovisionofdrugtherapyforthepurposesofachievingdefiniteoutcomes.(HeplerandStrand,1990)药物治疗结果responsibledefinite药学效劳药学效劳特点与药物治疗有关效劳主动性效劳目标明确关注生活质量担当相应责任药学效劳核心思想优化药物治疗方案解决当前用药存在的问题预防潜在的用药问题对药物治疗结果负责临床药学药学效劳评价药物治疗合理性标准CLINICALECONOMICHUMANISTICOUTCOMESRESEARCHclinical,economicalandhumanisticoutcomes,ECHOclinicalhumanisticeconomic药物治疗决策考虑的因素药物治疗的根本原则明确诊断确定治疗目标确定治疗方案合理选择药物优化药物治疗方案防范药害大事留意治疗综合结果评价和用药质量促进基层药学效劳应留意问题留意问题遵循医药政策和法规适应临床医疗实践需要和药学事业进展趋势要求药学效劳工程与基层医疗机构功能定位结合探究适应基层医疗机构药学效劳有效模式完善药学效劳学问构造关注药学效劳领域的新进展基层药学效劳应留意问题值得重视的效劳领域合理调配处方处方分析和点评参与制定或审核药物治疗方案开展ADR监测基层药事治理正确评估药学效劳的结果〔包括正确监测、鉴别和防治ADR〕药学效劳结果的反响和质量促进供给药物治疗方面相关信息开展药物询问和对患者的用药教育基层药学效劳应留意问题药技人员药物政策和药品法规药物根本学问根本药物品种性能特点《国家根本药物临床应用指南》和《国家根本药物处方集》临床药学实践经受和阅历其他学问：诊断学、病理学、生理学、检验学、药物治疗学、心理学、药物经济学、治理学等。二、根本药物临床应用指南国家根本药物使用标准文件《国家根本药物名目》《国家根本药物临床应用指南》《国家根本药物处方集》根本药物&处方集根本药物&处方集国家根本药物临床应用指南范规临床药物治疗指导医务人员正确使用药品是促进合理用药必备技术条件应与医院“药品处方集”和“国家根本用药名目”保持全都，没有或不依据《指南》选择药品，根本药品也会被不合理使用国家根本药物临床应用指南编写依据：《国家根本药物名目》2023版基层局部用途：主要用于指导和标准基层医务人员合理使用根本药物治疗基层常见病、多发病，也可共其他医疗机构医务人员参考。帮助基层医务人员了解和形成科学标准的治疗用药观念，让宽阔基层医务人员知道自己应做什么，能做什么，怎样用药最适宜，以到达准确、准时、有效救治病人的目的。使用说明体例组成本指南主要由疾病概述、诊断要点〔包括简要病症、体征等〕、药物治疗〔方案、疗程、重要不良反响等〕及留意事项等局部组成。“概述”：主要对疾病流行病学、病因、重要发病机制、病理等进展简洁介绍，使基层医师能对疾病整体状况有所生疏。“诊断要点”主要基于临床表现、试验室检查以及基层医疗机构能够开展的帮助检查，对一些基层医疗机构无法开展但诊断必需的一些检查也作了介绍。“药物治疗”是该指南编写的主要局部，对可供使用的根本药物使用方法、疗程等作具体介绍，使基层医师能直接依据该指南用药。“留意事项”对一些重要的试验室检查、非根本药物、非药物治疗手段、药物不良反响、患者转上级医疗机构治疗等作了介绍，以使基层医师更加全面了解疾病整体状况，患者得到良好的医学治疗。疾病

239种。感染(38)、呼吸(13)、消化(19)、心血管(19)、肾病(3)、内分泌(9)、血液(3)、风湿免疫(5)、神经(8)、精神(9)、中毒与损伤(6)、急症(15)、危重症(4)、皮肤(12)、妇产(14)、骨科(15)、泌尿(6)、口腔(13)、五官(20)、眼科(8)。《指南》特点科学性：科学性是有用性的前提。有用性《指南》所涉及的疾病是依据全国21个省级卫生行政部门上报整理而成，为目前基层医疗卫生气构日常诊疗工作中的常见多发病。《指南》所列疾病是2023年版《国家根本药物名目〔基层局部〕》中收载的药品所能够治疗的疾病。基层医师可以依据该指南使用根本药物进展治疗用药。其他相关学问可以查阅〔结核、艾滋病、疟疾等重大传染性疾病的治疗指南；常用临床化验指标等〕。标准性：标准医务人员用药行为，引导合理治疗用药观念整体性：“留意事项”中介绍了重要试验室检查、非根本药物、非药物治疗手段，转诊指征等；非根本药物的使用方法；查询附件等。《指南》特点存在问题每个疾病编写的内容深浅有差异，如消化、精神疾病局部写的简单；骨科病写的较简洁。局部疾病没有把药物治疗作为重点。药物品种以根本药物为主，省级增补的药物不在其中。只是个别疾病治疗，由于需要非根本药物与根本药物联合应用、非根本药物是临床推举的首选药物或者为了编写的完整性等缘由，才被编写在内。药物信息不适很充分。a.在药物使用方法中，本指南尽量做到简明扼要，药物使用方法尽量统一，药物使用信息不是很详尽；b.同一药物一样给药途径有多种剂型、复方制剂有多种配比时，一般只列出常用剂型或配比。更具体的药物信息可参考“根本药物处方集”。涉及多科的疾病编入临床主要处理专业中。各疾病编排尽量不重复，遇到这类疾病时到相关专业中查找。社区获得性肺炎[概述]社区获得性肺炎〔Community-acquiredpneumonia,CAP〕又称为医院外肺炎，指在社区环境中人体受到各种病原微生物感染而发生的肺炎；与住院患者所发生的院内感染肺炎不同，两者在患病人群、病原微生物构成、细菌耐药性等方面存在极大差异，须区分对待。病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌等病原体都可以引起CAP，临床最常见病原菌是肺炎链球菌，在不同地域非典型病原体〔包括支原体、衣原体、军团菌〕发生比例差异较大；对有根底疾病患者流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等也可以引起CAP，老年患者革兰阴性菌明显增加；有慢性肺损伤患者，铜绿假单胞菌感染也不少见，吞咽困难与神志不清等伴有吸入危急者，厌氧菌感染不少见。虽然抗菌药物广泛使用，CAP仍旧是临床常见的感染性疾病，特殊在65岁以上老年人发病率更高。[诊断要点]临床符合以下1～4项中任意一项加第5项者，均可确诊CAP：新消失的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病病症加重；并消失脓性痰；发热；体检觉察肺实变体征或〔和〕湿性罗音；血白细胞>10x109/L或<4x109/L；伴或不伴核左移；胸部X光检查觉察片状、斑片状浸润阴影或间质转变，伴或不伴胸腔积液；确诊CAP之前需要与以下疾病进展鉴别诊断：肺结核、肺部肿瘤、肺栓塞、肺不张等；确诊为CAP患者，需要判定是否为重症肺炎，重症肺炎需要准时住院，甚至入住监护病房。凡具有以下状况者需要考虑重症肺炎：呼吸>30次/分；PaO2<60mmHg或PaO2/FiO2<300；需要进展机械通气；血压<90/60mmHg;胸片觉察炎症累及双侧或多叶肺；尿量<20ml/h或<80ml/24h。[药物治疗]对症支持治疗：患者应休息，咳嗽咳痰明显者可用喷托维林〔25mg，每日3次〕或复方甘草〔10ml，每日3次〕、溴己新〔8～16mg〕或氨溴索〔30mg〕口服，每日3次；体温高者可适当补液〔5%葡萄糖氯化钠+维生素C+氯化钾〕；抗菌治疗：依据患者年龄、有无根底疾病、病情严峻程度等选择抗菌药物：青壮年、无根底疾病患者可门诊治疗，选用阿莫西林/克拉维酸〔或阿莫西林〕±红霉素〔阿奇霉素〕口服治疗，也可用大剂量青霉素G(240万单位，每6小时1次)或头孢唑啉〔2g，每8小时1次〕静脉滴注±红霉素〔阿奇霉素〕口服治疗；疗程1～2周；老年、有根底疾病、病情稳定者可门诊治疗，可选用头孢呋辛〔1.5g，每8小时1次〕静脉滴注±红霉素〔阿奇霉素〕口服治疗；也可用阿莫西林/克拉维酸〔或阿莫西林〕±红霉素〔阿奇霉素〕口服治疗，或左氧氟沙星〔500mg，静脉滴注，每日1次〕；疗程1～2周；吞咽困难或神志不清，考虑有呼吸道吸入厌氧菌感染者，可加用克林霉素；考虑军团菌感染者须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程2周；重症肺炎患者：头孢曲松+阿奇霉素静脉滴注治疗，准时住院抢救。[留意事项]CAP病原简单，有条件医院应在用药前采集合格的痰标本进展细菌培育；CAP诊断后应准时用药，以免延误治疗；治疗3天后依据患者状况打算下一步治疗；危重症患者需要乐观抢救，包括有效的抗菌治疗、救治休克、订正低蛋白血症等。准时转送上级医院治疗。肌肉扭伤[概述]肌肉扭伤多见于肌肉突然收缩时，少数肌纤维与肌纤维膜裂开，局部发生出血、炎性渗出、水肿等转变。[诊断]好发于青壮年，有外伤史，主要病症为苦痛、活动受限，查体可以觉察肌肉痉挛、局限性压痛、功能障碍。[治疗]受伤后应制动、冷敷；镇痛药物：双氯芬酸〔25mg，一日3次〕、布洛芬〔0.2g，一日3次〕、吲哚美辛(50mg，一日1次，直肠给药)等；局部封闭：利多卡因或普鲁卡因加泼尼松龙。肩关节四周炎[概述]肩关节四周炎简称肩周炎，是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊的慢性损伤性炎症。临床特点为肩关节苦痛、活动受限，多伴有关节四周肌肉萎缩。[诊断]多见于40岁以上的中、老年人。起病缓慢。肩部苦痛，夜间明显，活动受限，渐渐加重。肩关节各个方向活动均受限，外展、内外旋活动受限明显。肩关节四周肌肉萎缩，压痛广泛。X线检查可觉察肩关节骨质疏松，无骨质破坏。[治疗]使用非甾体抗炎药：双氯芬酸〔25mg，一日3次〕、布洛芬〔0.2g，一日3次〕、吲哚美辛(50mg，一日1次，直肠给药)等。局部有明显局限压痛者可以封闭治疗：利多卡因或普鲁卡因加泼尼松龙。功能熬炼：急性期后，渐渐开头肩关节主动活动，有利于关节功能的恢复。物理治疗：可以促进局部血液循环，减轻苦痛。三、处方集处方集背景WHO根本药物是20世纪70年月WHO提出的理念，并据此制定了根本药物示范名目，同时制定了标准治疗指南和处方集，促进根本药物的公正可及、安全有效、合理使用。WHO建议：依据国情，制订国家处方集处方治理方法第一章(总则)第四条医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则……第四章〔处方的开具〕第十五条医疗机构应当依据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集处方集背景处方集分类示范处方集〔WHOmodelformulary〕WMF依据《根本药物名目》出版的一本示范性文件。2023年版，2年修订一次。要求各国参照WMF制定本国的《国家处方集》。示范性和临床应用指导性文本。国家处方集〔Nationalformulary〕美国处方集〔USP-NF,1980〕：药品标准性质的书籍。英国处方集〔BNF，1957，59版2023.3〕：临床应用指导性书籍。6个月修订一次，免费赠送。医院处方集〔Hospitalformulary〕卫生部《医疗机构药事治理规定》二级以上医疗机构成立药物与治疗委员会〔DTC〕，DTC职责之一：制定本机构处方集和供给名目。国家处方集概念《国家处方集》是指导医生遵照国家有关规定，对患者安全、有效、经济地进展药物治疗的专业性文件；是实施国家药物政策的重要文件；是执行国家根本药物制度的重要文件；是支持医院治理机构〔DTC〕的重要文件；其中有关疾病、药物、经济方面的内容应适合国情；其权威性高、有用性强。《国家处方集》的意义国家根本药物制度一系列根底建设的重要内容之一成为落实国家药物政策、执行国家根本药物制度、支持DTC开展工作的重要文件。既是合理用药指导性文件，也是建立实施国家根本药物的重要技术指南指导基层卫生气构医务人员合理用药,提高用药水平防治药物滥用，维护人民群众安康权益帮助基层医务人员了解和形成科学标准的用药习惯，有效效劳患者引导患者建立良好用药习惯对编制适合本医疗机构的医院处方集具有重要指导作用医院处方集《医院处方集》概念医院处方集是本机构使用的“根本药物”。药品处方集所收载的药品可以满足本机构绝大多数患者的用药需求。《医院处方集》编制原则《处方治理方法》规定：医疗机构应当依据本机构的性质、功能、任务制定药品处方集。医疗机构的“药品处方集”应当通过本机构的药事治理委员会来制定和遴选药品。药品处方集只收载本机构临床应用的根本药物及遴选的制剂品种。医院处方集对本医疗机构带有强制性，医生、药师应认真执行，而不是只有参考书作用的治疗手册或药物手册。《国家根本药物处方集》是基层医疗机构编制处方集的指导药品名目。其收载的品种应为基层医疗机构的主要品种。根本药物处方集编写依据：《国家根本药物名目》2023版基层局部用途：1.用于指导和标准基层医疗卫生气构医务人员合理使用根本药物治疗基层常见病、多发病2.也可供其他医疗机构医务人员使用时参考《根本药物处方集》内容简介1.《处方集》由前言、使用说明、总论、各论、附录、索引六局部组成。根本药物剂型严格掌握在国家根本药物名目所规定的剂型范围内；规格为临床常用规格2.总论：a.合理使用药物的概述，包括药物作用、不良反响、药物应用原则；b.关于开具处方的一些治理规定3.各论：a.针对该类药物或个别药品在作用或应用方面的共性和共性，并结合与该类要有关疾病关系亲密的选药、用药、不良反响等问题进展表达；b.然后对该类药物品种分项进展系统论述单个药品品种分项进展系统论述的内容通用名称〔中、英文〕、药理学、适应症、禁忌症、不良反响、留意事项、药物相互作用、用法和用量、制剂和规格等9项内容。《根本药物处方集》内容简介4.附录：处方治理方法、处方常用拉丁文缩写、药物的妊娠安全性分类表、儿童药剂量计算、抗菌药物在特殊人群中的应用、药代动力学符号注释、局部医学、分子生物学及相关名词英文缩写等7项内容。5.索引：药品中、英文通用名称索引

《根本药物处方集》内容简介处方治理的一般规定处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门〔以下简称省级卫生行政部门〕统一制定，处方由医疗机构依据规定的标准和格式印制。

处方治理的一般规定处方书写应当符合以下规章〔一〕患者一般状况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相全都。〔二〕每张处方限于一名患者的用药。〔三〕字迹清晰，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。〔四〕药品名称应当使用标准的中文名称书写，没有中文名称的可以使用标准的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确标准，药品用法可用标准的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等模糊不清字句。

处方治理的一般规定处方书写应当符合以下规章〔五〕患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。〔六〕西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。〔七〕开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。〔八〕中药饮片处方的书写，一般应当依据“君、臣、佐、使”的挨次排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

处方治理的一般规定处方书写应当符合以下规章〔九〕药品用法用量应当依据药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊状况需要超剂量使用时，应当注明缘由并再次签名。〔十〕除特殊状况外，应当注明临床诊断。〔十一〕开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。〔十二〕处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相全都，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

处方治理的一般规定处方书写应当符合以下规章〔十三〕药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克〔g〕、毫克〔mg〕、微克〔μg〕、纳克〔ng〕为单位；容量以升〔L〕、毫升〔ml〕为单位；国际单位〔IU〕、单位(U)；中药饮片以克〔g〕为单位。〔十四〕片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。处方治理的一般规定处方书写应当符合以下规章〔十五〕电子传递的一般处方1.格式与纸质全都2.须用纸质打印3.须有医师签名或签章4.核对：与纸质处方核对5.电子与纸质同时存档备查处方限量一般处方1.一般不超过7天2.急诊不超过3天3.慢性病、老年病、或特殊状况〔注明理由〕麻醉药品和精神药品〔一类〕处方〔一〕门诊1.注射剂：1次常用量；2.控缓释制剂：不超过7天常用量；3.其它制剂：不超过3天。4.癌症和中、重度苦痛〔1〕注射剂：3天；〔2〕控缓释制剂：15天；〔3〕其它制剂：7天。〔二〕住院：1日常用量。四、其他有关问题非甾体抗炎药水杨酸类：阿司匹林苯胺类：非那西丁、对乙酰氨基酚吡唑酮类：保泰松、羟基保泰松芬那酸类：甲氯灭酸、甲灭酸、氟灭酸、氯灭酸芳基烷酸类：双氯芬酸钠、布洛芬、吲哚美辛、萘普生苯并噻嗪类：吡罗昔康、美罗昔康其他类：苄达明、嘧吡唑非甾体抗炎药各类特点水杨酸类：副作用小。胃肠道刺激、胃溃疡。苯胺类：解热镇痛，无抗炎作用。肝肾毒性〔对氨基苯乙醚--高铁血红蛋白；N-羟基苯胺衍生物---肾毒性、癌〕。吡唑酮类：解热镇痛抗炎，副作用大。羟基保泰松t1/272h。风湿性和类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，急性痛风。胃肠道反响轻，肝肾损伤。芬那酸类：风湿和类风湿性关节炎；副作用大，嗜睡、眩晕、头痛、恶心、贫血和胃溃疡。芳基烷酸类解热镇痛抗炎，解热镇痛效能均较阿司匹林强。双氯芬酸钠解热350倍，镇痛40倍，副作用小。吲哚美辛抗炎镇痛25倍保泰松，炎性苦痛效果较好，解热效果较阿司匹林强，对癌症和不易掌握的发热效果好，副作用大，35%~40%。胃肠道反响和溃疡，NS反响，血液系统损害。布洛芬：风湿和类风湿性关节炎等；解热镇痛16-32倍阿司匹林，副作用小。萘普生：药效为布洛芬的10倍。苯并噻嗪类抗炎效果较强，对风湿、类风湿关节和骨关节炎等有较好疗效。吡罗昔康：对风湿性与类风湿性关节炎疗效与阿斯匹林、吲哚美辛和萘普生相等。不良反响小，者耐受性良好。用药剂量小〔20mg，qd〕，作用时间长。美洛昔康：美洛昔康具有较强的抗炎活性，可有效地治疗类风湿关节炎和骨关节炎。美洛昔康对与炎症有关的COX-2的抑制活性较对COX-1的抑制活性强，因而具有较好的抗炎作用和较少的胃肠道和肾脏的副作用。炎症的起因非甾体抗炎药环氧化酶-1(COX-1)：组成酶，功能是合成PG来调整细胞的正常生理活性，对消化道粘膜起爱护作用。环氧化酶环氧化酶-2(COX-2)：诱导酶，在炎症部位能被诱导，使其水平急剧上升，从而引起炎症组织中PGE2，PGI2和PGE1的含量增加，产生红肿、水肿、痛觉过敏和发热。.吡罗昔康机理：细胞膜磷脂

花生四烯