儿童系统性红斑狼疮指南教学讲义课件

儿童系统性红斑狼疮指南1临床表现2常见临床表现狼疮肾炎（LN）：临床发生率50-70%，分为6个病理类型，判断预后，指导治疗。神经精神狼疮：偏头痛、性格改变、脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态、横贯性脊髓炎等。血液系统表现：贫血、白细胞减少、血小板减少。心脏、肺部表现：心包炎、心肌炎、心律失常、急性心梗、胸膜炎、狼疮肺炎、肺间质纤维化、肺动脉高压、弥漫性出血性肺泡炎等。消化系统表现：肠系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白丢失性肠炎、肝脏损害等。其他表现：眼部受累，干燥综合征等。狼疮危象——急性的危及生命的重症SLE3急进性LN严重的中枢神经系统损害严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症严重心脏损害严重狼疮性肺炎或肺出血严重狼疮性肝炎严重的血管炎等。诊断11项中符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为86%％和93％。4SLICC-系统性红斑狼疮诊断标准诊断满足1或2：有活检证实的狼疮肾炎，伴有ANA

阳性或抗ds-DNA

阳性；患者满足分类标准中的4条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准。其敏感性和特异性分别为94%％和92％。5活动性及轻重程度评估6治疗——轻型SLE7关节炎：非甾体抗炎药(NSAIDs)皮疹：抗疟药氯喹0.25g

每日1次，或羟氯喹0.2-0.4g/d，(应每半年检查眼底)；沙利度胺：50-100mg/d（1年内有生育意向者忌用）；短期局部应用激索治疗皮疹小剂量激素(泼尼松≤10mg／d)必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重治疗——中型SLE8糖皮质激素：泼尼松剂量0.5-1mg/kg/d免疫抑制剂：①甲氨蝶呤7.5-15mg

每周一次；②硫唑嘌呤1-2.5mg/kg/d治疗——重型SLE9诱导缓解+巩固治疗：①糖皮质激素：泼尼松1mg/kg

qd（病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每l-2周减10％的速度缓慢减量．减至0.5mg/kg

qd

，减药速度按病情适当调慢；如果病情允许，泼尼松维持治疗的剂量尽量<10

mg，疗程长，应注意副作用）②环磷酰胺：0.5-1g/m2+NS，3-4周一次，6-12月后改为3个月一次维持1-2年（要求白细胞低谷≥3.0x109/L）③霉酚酸酯(MMF)：IV型LN，1-2g/d分2次口服④环孢素：V型LN，3-5mg/kg/d治疗——狼疮危象10大剂量甲强龙500-1000mg

qd

x

3d一个疗程，间隔5-30d，间隔期给予泼尼松0.5-1mg/kg/d。需联合免疫抑制剂。①急进性肾小球肾炎：纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，低蛋白血症，防治感染，纠正高血压，心力衰竭等并发症，保护重要脏器，必要时需要透析支持治疗。肾穿：对明显活动、非肾脏纤维化或硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用大剂量甲强龙+环磷酰胺冲击治疗。②神经精神狼疮：排除感染，抗精神病、抗癫痫药物。抗心磷脂抗体相关神经精神狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。全身血管炎明显活动，应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，可试用地塞米松10

mg或联用甲氨蝶呤10

mg鞘内注射，每周1次，共2-3次。其他治疗11国内有临床试验提示来氟米特对增生性LN有效；国内外的研究进展提示利妥昔(抗CD20单克隆抗体)对部分难治性重症SLE有效，并可塑成为新的SLE诱导缓解药物；血浆置换、自体干细胞移植不宜列入SLE诊疗常规，应视患者具体情况选择应用。妊娠生育12在无重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上，细胞毒免疫抑制剂(环磷酰胺、甲氨蝶呤等)停药半

年，激素仅用小剂量维持时(≤10

mg/d)方可怀孕。妊娠后可以根据病情需要加大激素剂量，泼尼松龙经过胎盘时被灭活，但是地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏障，影响胎儿，故不宜选用；妊娠后期可选用地塞米松促胎肺成熟。有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，可口服低剂量阿司匹林(50～100

mg/d)，和(或)小剂量低分子肝素抗凝防止流产或死胎。儿童系统性红斑狼疮诊疗建议中华医学会儿科学分会免疫学组儿童SLE较成人病情重，更易累及重要器官，尤其是肾脏、心脏和神经系统。LN：发生率40-90%，蛋白尿60-70%，镜下血尿40-50%，病理最常见弥漫增殖性肾小球肾炎。血液系统：发生率50-75%，贫血60-80%，白细胞减少20-50%，血小板减少30%。神经系统：发生率17-95%，头痛、情绪异常、认知功能障碍、精神病、惊厥等。心血管系统：心包炎58.3%，心肌炎10-15%，冠心病4%，肺动脉高压5-14%。呼吸系统：发生率50%，胸腔积液15-40%，间质性肺炎、弥漫性肺泡出血、ARDS等。13儿童SLE治疗14轻型：NSAIDs，HCQ（4-6mg/kg/d），MTX，GC。大部分需加用激素。中型：足量GC，维持期联合免疫抑制剂MTX，硫唑嘌呤（AZA），来氟米特等。重型：甲强龙（15-30mg/kg/d连用3d一个疗程，每周1疗程，2-3周）联合CTX（剂量同成人）冲击；其他可选免疫抑制剂：MMF（15-30mg/kg/d）CsA（

4-6mg/kg/d，浓度120-200μg/ml

）FK506（

0.1-0.15mg/kg/d，浓度5-15ng/ml

）。维持期：小剂量GC，联合CTX，MMF，CsA，MTX，AZA（

CTX后序贯治疗，1-2mg/kg/d

），来氟米特（

40-

60mg/d，维持20mg/d

），

HCQ等。儿童系统性红斑狼疮诊疗建议其他治疗15抗凝：用于抗磷脂抗体阳性患儿，低剂量阿司匹林或小分子肝素，肺动脉高压者潘生丁。丙球：重症可加用丙球400mg/kg/d，连续3-5天，每月1个疗程。利妥昔单抗：难治性重症SLE，尤其合并

ITP和溶贫者。375mg/m2，每周1次，共4次。儿童系统性红斑狼疮诊疗建议16ACR

GUIDELINE

FORLN（2012）persistent

proteinuria

0.5

gm

daya

spot

urine

protein/creatinine

ratio

o

0.5can

be

substituted

for

the

24measurement17辅助治疗18应用羟氯喹可降低肾损害，应作为LN患者背景治疗；蛋白尿≥0.5g/d者应用ACEI

or

ARB可使尿蛋白降低30%；控制血压130/80mmHg；应用他汀类药物减少动脉粥样硬化；环磷酰胺连续应用超过6个月，带来永久性闭经（29％～71％）或永久性不孕。指南指出女性在受孕前至少6周应停用MMF。Patatiieenntsts

WiWitthh

ISISNN

CCllassass

III/IVIII/IVLupuLupuss

GloGlomermerulonuloneephphrriittiiss19大剂量甲强龙500-1000mg/d冲击3天，是否继续每月冲击存在争议；有保留生育功能需求者首选MMF，非洲裔、西班牙裔首选MMF，维持治疗首选MMF，近期有妊娠计划者应硫唑嘌呤。MMF的远期治疗研究尚不如CTX充足。20Patients

With

Class

V

“PureMembranous”

LN合并3或4型者按照3、4型治疗21EMC

LAB22激

光激光23激光是20世纪以来，继原子能、计算机、半导体之后，人类的又一重大发明，被称为“最快的刀”24激光生物学效应25激光的生物学效应，biological

effects

oflaser。激光作用于生物组织后产生热、压力、光化和电磁场等的现象。激光是一种

电磁波，具有平行性好、强度高、单色性

和相干性好等特点。激光的生物学效应与

其波长、强度和生物组织受照射部位对激

光的反射、吸收及热传导特性等因素有关。生物组织内的天然色素颗粒，对近紫外、

可见光和近红外光谱区的激光有选择吸收

作用。热效应26

可见和红外光谱区的长脉冲（脉冲宽为毫秒级）及连续波激光,作用于生物组织时,引起生物物质变化的主要机制是产热。生物组织吸收激光辐射后，温度升高；当组织中温度超过45°C，并且持续时间超过1分钟时，就会引起细胞蛋白质变性，使细胞损伤。热效应与曝光范围和持续时间关系密切。亨利克斯和莫里茨的研究，给出了激光辐照引起组织破坏的时间-温度关系曲线(见图[激光辐照引起组织破坏的时间-温度关系曲线])。辐照时间和受照部位温升按指数函数变化。短时、高温和长时、低温都可造成组织破坏。如果曝光持续时间短于1秒，温度即使升高到70°C，组织依然可以耐受。若曝光持续时间超过10秒，温升只到58°C,组织就会破坏。热效应是激光致伤的最重要因素。激光损伤区与正常组织的界缘十分清楚，这是由于激光脉冲时程短，生物组织的导热性差，瞬间放热来不及扩散到受照射部位以外的缘故。辐照后，由于继发变化，如炎症、出血、再生等，会使原初清楚的损伤界缘逐渐变得模糊。27压力效应28

普通光的光压是微不足道的，然而聚焦激光束焦点上的能量密度达到10(兆瓦/厘米时带来的压力约为40克/厘米，这将给生物组织造成相当可观的一次压力作用。聚焦激光束焦点上的能量，在短时间转换成热能,同时伴随有受照射面上物质的蒸发,组织热膨胀和组织液从液相到气相的相变等现象。这些物理变化产生的压力作用，称为二次压力作用。由这种作用产生的冲击波是激光致伤的另一原因。冲击波在组织中以超声速运动，在组织中产生空穴现象，引起组织破坏。戈尔德曼指出：脉冲时程50毫微秒的Q开关激光产生的冲击波压力，可大于10(个大气压。实际上，激光热效应影响范围十分局限，而由压力效应引起的组织损伤，则可波及到远离受照区的部位。例如，用红宝石激光照射小鼠头部时，发现头皮轻度损伤，颅骨和大脑硬膜并无损伤，而大脑本身却大面积出血，甚至造成死亡。29光化效应30生物组织具有一定的着色度，能选择性地吸收

300～1000纳米光谱。生物体内的色素有黑色素

和类黑色素、血红蛋白、胡萝卜素、铁质等，其中黑色素对激光能量的吸收最大。还原血红蛋白在556纳米,氧合血红蛋白在415、542、575纳米

处有清楚的吸收带,胡萝卜素吸收带在480纳米处，黑色素和类黑色素在400～450

纳米波段吸收最强。无论是正常细胞还是肿瘤细胞，在细胞质和细胞间有许多黑色素颗粒，它们吸收激光能量使能量在色素颗粒上积聚而成为一个热源，其能量向周围传导和扩散，从而引起周围组织细胞损伤。组织细胞成分对激光的透明度是相对的，如朗兹等证明还原型烟酰胺腺嘌呤核酸(NAD-)对波长

694.3纳米的红宝石激光是透明的，但它能吸收波长为330～350纳米的紫外线。当红宝石激光束作用于NAD－的浓溶液时，便出现吸收。生物大分子在可见光谱有宽而强的吸收带，因而强激光辐射与生物物质作用时有一定几率的多光子吸收现象。生物分子吸收光子后可被激发，其能量或者转化为热，或者部分以磷光或荧光的形式再辐射出来，或者把能量用以加速化学反应。31用波长约为630纳米的激光照射与光敏药物（如血卟啉衍生物-HPD）相结合治疗恶性肿瘤，称为光敏动力学治疗。即给患者注射HPD，在48～96小时期间，癌细胞滞留较多的HPD,这时在肿瘤部位作激光直接照射，可杀伤癌细胞，这种效应称为光敏效应。一般当恶性肿瘤细胞比正常细胞吸收更多量的激光时，就可运用激光照射产生有选择性的破坏。32电磁场效应33•聚焦激光束在焦点上的激光功率密度达到10(兆瓦/厘米时,相当于10(伏/厘的电场强度，可在焦点部位上引起组织离化。现在,Q开关脉冲激光器的功率输出远远大于这个数量级。强电磁场与生物分子的直接作用会产生激发、振动、热和自由基等效应，从而引起组织损伤。用电子自旋共振可测得激光束辐照黑色皮肤和黑瘤等组织所产生的自由基。由于激光的特殊性质，生物学研究和医学应用中已在多方面采用了激光技术。如利用闪光光解和曼光谱研究生物快速反应过程及复杂分子的结构，利用激光刀在外科手术中切剖组织和凝结小血管及神经等。激光在医学中的应用34激光在医学上的应用主要分三类：激光生命科学研究、激光诊断、激光治疗，其中激光治疗又分为：激光手术治疗、弱激光生物刺激作用的非手术治疗和激光的光动力治疗。应用于牙科的激光系统依据激光在牙科应用的不同作用，分为几种不同的激光系统。区别激光的重要特征之一是：光的波长，不同波长的激光对组织的作用不同，在可见光及近红外光谱范围的光线，吸光性低，穿透性强，可以穿透到牙体组织较深的部位，例如氩离子激光、二极管激光或

Nd：YAG激光(如图1)。而Er：YAG激光和CO，激光的光线穿透性差，仅能穿透牙体组织约0．01毫米。区别激光的重要特征之二是：激光的强度(即功率)，如在诊断学中应用的二极管激光，其强度仅为几个毫瓦特，它有时也可用在激3536光显示器上。

用于治疗的激光，通常是几个瓦特中等强度的激光。激光对组织的作用，还取决于激光脉冲的发射方式，以典型的连续脉冲发射方式的激光有：氩离子激光、二极管激光、CO2，激光；以短脉冲方式发射的激光有：Er：YAG激光或许多

Nd：YAG激光，短脉冲式的激光的强度(即功率)可以达到1,000瓦特或更高，这些强度高、吸光性也高的激光，只适用于清除硬组织。37激光在龋齿的诊断方面的应用1．脱矿、浅龋2．隐匿龋激光在治疗方面的应用1．切割2．充填物的聚合，窝洞处理38激光美容39

(1)激光在美容界的用途越来越广泛。激光是通过产生高能量，聚焦精确，具有一定穿透力的单

色光，作用于人体组织而在局部产生高热量从而

达到去除或破坏目标组织的目的，各种不同波长

的脉冲激光可治疗各种血管性皮肤病及色素沉着，如太田痣、鲜红斑痣、雀斑、老年斑、毛细血管

扩张等，以及去纹身、洗眼线、洗眉、治疗瘢痕

等；而近年来一些新型的激光仪，高能超脉冲

CO2激光，铒激光进行除皱、磨皮换肤、治疗打鼾(2)激光手术有传统手术无法比拟的优越性。首先激光手术不需要住院治疗，手术切口小，术中不出血，创伤轻，无瘢痕。例如：眼袋的治疗传统手术法存在着由于剥离范围广、术中出血多，术后愈合慢，易形成瘢痕等缺点，而应用高能超脉冲CO2激光仪治疗眼袋，则以它术中不出血，不需缝合，不影响正常工作，手术部位水肿轻，恢复快，无瘢痕等优点，令传统手术无法比拟。而一些由于出血多而无法进行的内窥镜手术，则可由激光切割代替完成。(注：有一定的适应范围)40(3)激光在血管性皮肤病以及色素沉着的治疗中成效卓越。使用脉冲染料激光治疗鲜红斑痣，疗效显著，对周围组织损伤小，几乎不落疤。它的出现，成为鲜红斑痣治疗史上的一次革命，因为鲜红斑痣治疗史上，放射、冷冻、电灼、手术等方法，其瘢痕发生率均高，并常出现色素脱失或沉着。激光治疗血管性皮肤病是利用含氧血红蛋白对一定波长的激光选择性的吸收，而导致血管组织的高度破坏，其具有高度精确性与安全性，不会影响周围邻近组织。因此，激光治疗毛细血管扩张也是疗效显著。4142此外，由于可变脉冲激光等相继问世，使得不满

意纹身的去除，以及各类色素性皮肤病如太田痣，老年斑等的治疗得到了重大突破。这类激光根据

选择性光热效应理论，(即不同波长的激光可选择性地作用于不同颜色的皮肤损害)，利用其强大的瞬间功率，高度集中的辐射能量及色素选择性，

极短的脉宽，使激光能量集中作用于色素颗粒、

将其直接汽化、击碎，通过淋巴组织排出体外，

而不影响周围正常组织，并且以其疗效确切，安

全可靠，无瘢痕，痛苦小而深入人心。43(4)激光外科开创了医学美容的新纪元。高能超脉冲CO2激光磨皮换肤术开拓了美容外科的新技术。它利用高能量，极短脉冲的激光，使老化、损伤

的皮肤组织瞬间被汽化，不伤及周围组织，治疗

过程中几乎不出血，并可精确的控制作用深度。

其效果得到国际医学整形美容界充分肯定，被誉

为“开创了医学美容新纪元”；此外，更有高能超脉冲CO2激光仪治疗眼袋、打鼾、甚至激光美白

牙齿等，以其安全精确的疗效，简便快捷的治疗

在医学美容界创造了一个又一个奇迹。激光美容

使得医学美容向前迈进了一大步，并且赋予医学

美容更新的内涵。44激光是通过产生高能量，聚焦精确，具有一定穿

透力的单色光，作用于人体组织而在局部产生高

热量从而达到去除或破坏目标组织的目的，各种

不同波长的脉冲激光可治疗各种血管性皮肤病及

色素沉