医院护理培训课件：《质量管理工具运用案例分析-病人送检错误事件RCA分析》

质量管理工具运用案例分析

--病人送检错误事件RCA分析

案例背景为什么会选择患者检查错误作为分析案例？1、此事件属于医疗安全不良事件；2、由于多个环节发生沟通查对错误，造成不良影响，预防此类不良事件上升为医疗投诉和纠纷。事件简要经过（时间序列表）时间事件正确做法（标准）是否有差异

（Y/N）主要缺失问题差异原因分析5.211:5826床病人胡国珍医嘱颅脑CT,病人拒做护士报告主管医生将检查单返给医生Y未将医嘱点未用5.420:00病人诉头痛，值班医生与病人沟通后，要求病人做颅脑CT,病人诉5.5日做，当班护士再次打印检查申请单告知病人明日做CT检查，医生护士及时联系Y未及时询问患者有没有做检查。检查结果未及时告知病人5.509:30值班护士将检查单交给护工带病人做检查，护工诉病人在输液，稍后去做检查，然后又安排护工带12床病人去做24小时动态心电图检查，与护工核实检查申请单和病人后，将病人送去做检查，错将病人送至一楼CT室，错将26床检查单交给CT室，后又将病人送至心电图是做检查护工将病人送至CT室应再次核对检查单和病人手腕带Y直接交了检查申请单，未核对CT室医生应再次核对病人手腕带信息和检查单YCT室医生只喊了名字未查对手腕带病区护士待病人回科室及时了解检查情况Y护士未及时了解检查情况事件简要经过（时间序列表）时间事件正确做法（标准）是否有差异

（Y/N）主要缺失问题差异原因分析5.509：30患者到达CT室再次核实病人身份和检查单信息Y没有再次核实信息5.509:30患者和家属陪伴陪同做检查，CT室医生喊病人病人名字。不是她的名字，病人也说是她的。喊病人名字还要看病人的手腕带进行身份核实Y没有进行第二种病人身份核实方法5.710:00患者情绪激动报告科主任刘丹丹医师积极沟通安慰患者N阶段一:RCA前准备及事件回顾调查1、组织团队领导者：护理部主任伏清华成员：内一科护士

张沥方黄明明唐璐梁然

护工：袁胜华

放射科：李西阶段一:RCA前准备及事件回顾调查第二阶段：找出近端原因

（召开事件还原会回顾事情始末）成员：张沥方黄明明唐璐梁然

袁胜华

李西引导人：伏清华主任持续时间：1个小时阶段一:RCA前准备及事件回顾调查3、问题点：（1）病人做检查时没有再次核对检查申请单和病人信息。（2）核实病人信息时，没有采用两种及以上查对方式。（3）病人做完检查回病室，未及时追踪检查情况。（4）送病人外出做检查前没有及时通知到位专管护士。第三阶段：确认根本原因（针对原因运用5Why原则进行深入挖掘）患者及家属12床家属和病人在检查时没有要求自己再次确认检查单方便、认为没必要12床患者和家属做检查时未听明白名字就答应。是不是她要做检查.患者26床已通知要做检查，未做，没有告诉医生工作人员护士未对护工进行再次核查培训，护工未再次核实就交了检查申请单。CT室工作人员查对制度执行不到位病人做检查工作人员只喊了名字，未进行第二种查对方式病区护士未将没有做的检查单及时收回患者未做到检查未及时发现护士人员未进行双人查对核心制度落实不到位人员配备不足待检查患者过多CT室环境吵闹嘈杂影响病人听明白通知检查信息。环境因素CT室病员多，影响检查人员观察病人相貌体征未对护工进行身份识别制度的培训教育培训未制定护工相关的交接流程为什么患者不满意第四阶段：行动改进计划存在的根本原因改进对策开始时间负责部门/人员1.CT室病人做检查前未进行两种级以上身份核实方法1.立即查阅相关文件，制定CT室病人检查身份核实流程。2.相关职能责任部门加强日常监管立即1.放射科2.医教部、护理部2.病人检查只发给护工一人的检查单3.病人送检查前未进行与专班核实4.患者检查回来未及时询问检查经过。5.未及时将检查结果告知病人1.护工送病人检查只发一个人的检查单，未去做检查就将检查单收回来。2.送病人检查前，喊专班一起核实病人。3.病人检查完回科室及时了解