癌症患者爆发性疼痛管理现状

癌症患者爆发性疼痛管理现状

20世纪90年代，呼吁将爆炸痛（pma）引入诊所和hagenna。爆发性疼痛是癌症患者常见的临床症状之一,有调查显示,40.3%~89.0%的癌症患者存在爆发性疼痛,且严重影响其生存质量。目前,疼痛管理的主体已由医生转为护士,护士管理爆发性疼痛的能力直接影响患者的生存质量。本文就癌症患者爆发性疼痛的管理现状进行综述。1爆发性疼痛的诊断爆发性疼痛可分为3种类型:(1)事件性疼痛主要与运动相关,分为2种,一种为可预知因素,如走路、咳嗽、穿衣等引起的疼痛,另一种为不可预知因素,如膀胱和肠道痉挛等引起的疼痛。(2)自发性疼痛指在随机或者很少有预示的情况下发生的疼痛,与身体活动无关。(3)剂量末疼痛主要发生于镇痛药物使用间隔,一方面是由于镇痛药剂量不足,另一方面是疼痛管理间隔时间过长。爆发性疼痛的诊断标准:(1)患者是否存在基础性疼痛,上周每天疼痛持续时间≥12h或不采取镇痛措施疼痛就会存在;(2)基础性疼痛能否被完全控制,上周疼痛程度为轻度或无痛,而不是每天≥12h的中、重度疼痛;(3)患者是否存在短暂加剧的疼痛。如果存在上述全部问题,则判定患者存在爆发性疼痛。癌症患者爆发性疼痛的临床特征既有个体差异,又有共同的表现。其发作迅速,在3min内就可以达到顶峰;疼痛剧烈,在0~10数字评定量表中评分>7;平均持续时间<30min;平均每日发生>4次;约70%的疼痛发作与基础的肿瘤相关,近半数患者的疼痛临床特征不可预测。2癌症患者对爆发性疼痛的评估内容和工具2.1疼痛评估内容护士应首先区分爆发性疼痛与未控制的基础性疼痛。爆发性疼痛评估内容包括病理生理、病因、严重程度、特征、诱因、疼痛减轻及加重因素、疼痛经历、疼痛信念、用药情况、患者心理变化、患者及家属对疼痛治疗的认识与应对方式等。2.2评估工具选用有效的评估工具,及时、准确地对癌症患者的爆发性疼痛发作情况进行评估是指导护士有效管理爆发性疼痛的基础。2.2.1疼痛基金推荐癌症患者爆发性疼痛的评估工具包括非特异性评估工具和特异性评估工具两类,非特异性评估工具包括可用于评估所有疼痛的单维量表、多维量表和疼痛日记(PainNotebook,PN)。其中PN由美国疼痛基金会推荐,是评估癌症患者爆发性疼痛的可靠工具,包括:(1)日常疼痛表(DailyPainChart):根据患者疼痛的每日发作情况,选择每日中几个行为活动时间点,如起床、散步、服药及吃饭等,以横坐标表示时间,纵坐标表示疼痛程度,于相应位置做标记;(2)日常疼痛记录(DairyPainLog):记录疼痛的类型、治疗及不良反应、疼痛的应对及处理、诱发疼痛的活动及疼痛缓解的时间、解释疼痛起伏不定的原因;(3)日常疼痛总结(DailyPainSummary)总结每日疼痛特征以及用药情况。该工具的优点是可以动态、持续的观察疼痛发作和缓解情况,评估内容较为全面。2.2.2聚合酶链反应bpq和abpat癌症患者爆发性疼痛的评估多倾向使用特异性评估工具。特异性评估工具包括爆发性疼痛问卷(BreakthroughPainQuestionnaire,BPQ)、爆发性疼痛记录单(EpisodicPainDocumentationSheet,EPDS)和Alberta爆发性疼痛评估工具(AlbertaBreakthroughPainAssessmentTool,ABPAT)。BPQ由Portenoy和Hagen于1990年编制,包括两部分,第1部分为4个筛选性条目,判断患者是否经历爆发性疼痛;第2部分12个条目,用于评估疼痛的部位、频率、发作情况、持续时间、程度、可预测性、治疗反应、与规律镇痛关系、触发事件、病理生理、病因、缓解因素。该问卷由医务人员完成,能够有效筛查爆发性疼痛患者,评估内容较为全面。EPD由Zeppetella等于2002年提出,该工具共9个条目,包括疼痛位置、类型、镇痛情况、特征、触发事件、可预测性、严重性、病理生理及病因。该问卷由研究者完成,题目设置简洁,较易回答,但缺乏信效度检验,有待于进一步研究完善。ABPAT由Hagen等于2008年研制,包括3部分,第1部分2个条目,为爆发性疼痛的描述和疼痛部位的确定,由患者和护士共同完成;第2部分15个条目,包括疼痛的频率、程度、部位、性质、达到顶峰时间、持续时间、原因、可预测性、与基础痛的关系、上次持续时间、疼痛缓解方式、止痛药缓解疼痛程度、对止痛药的满意度、止痛药起效时间、对止痛药起效时间的满意度,由患者完成;第3部分2个条目,为爆发性疼痛的病因和病理生理,由医务人员完成。该工具经德尔菲法(DelphiMethod)和有声思维法(Think-AloudInterviews)证明能够被患者理解和使用,但需要更严格的检验。3阿片类镇痛药的预防和处理癌症患者爆发性疼痛发作迅速、疼痛剧烈,因此,护士应熟悉各种治疗药物的使用方法与药理作用,在保证安全有效的前提下,迅速给药。目前,治疗爆发性疼痛的药物推荐使用阿片类药物,控释剂控制基础疼痛,速释剂治疗爆发性疼痛。使用阿片类镇痛药物常伴随恶心、呕吐、便秘、嗜睡或过度镇静等不良反应。护士应将预防和处理阿片类镇痛药不良反应作为爆发性疼痛护理管理的重要组成部分,高度重视患者的主诉及临床表现,正确识别并快速处理药物的不良反应,如便秘患者给予大便软化剂或灌肠治疗;呕吐者给予止吐剂处理。用药过程中,应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响。4干预的必要性爆发性疼痛的治疗可以采用非药物方法干预,其优点是可避免因用药而产生的不良反应。非药物干预包括注意力转移疗法、物理疗法等方法的单独或联合使用。4.1舒适的放疗方法黄珍珍等通过鼓励患者听轻音乐、看电视或做自己喜欢的事情来转移注意力,提高疼痛阈值,减轻疼痛。李梅通过与患者交谈,分散患者注意力并指导采取舒适体位放松的方法进行干预,疼痛缓解效果明显。晁青等采用让患者听音乐的方法,提高患者痛阈。Davies等调查发现,休息或睡觉、放松、分散注意力等方式能有效缓解疼痛。Swanwick等调查发现,患者可通过休息有效缓解疼痛。4.2疼痛缓解物理方式Davies等调查发现,患者使用一种或几种物理疗法来缓解疼痛,分别为热疗、改变体位、运动、经皮神经电刺激、按摩。Swanwic等调查表明,患者疼痛缓解物理方式主要为改变体位、热疗或按摩。但不能使用热或冷刺激放疗组织,尤其是患有周围血管病变的患者应谨慎使用冷疗法。5影响癌症患者爆发性疼痛管理的因素5.1非白种人爆发性疼痛程度差异Green等、Montague等的研究均表明,与白种人相比,非白种人爆发性疼痛更为严重,女性比男性疼痛程度更高。考虑性别和种族是影响癌症患者爆发性疼痛管理的相关因素。5.2爆发性疼痛管理护士对癌症患者爆发性疼痛的认知程度直接影响其管理水平,但目前护士对癌症患者爆发性疼痛的认知普遍不足。Rusten等对1164名肿瘤科护士的调查发现,有53%的护士没有进行过任何有关爆发性疼痛管理的训练,对爆发性疼痛管理知识缺乏。Satie等通过质性研究发现,护士缺乏癌症患者爆发性疼痛管理知识。护士管理癌症患者爆发性疼痛知识和技能的缺乏可能会导致疼痛管理效果较差。癌症患者爆发性疼痛的有效管理同时取决于患者的用药依从性。Davies等通过调查发现,患者对用药的依从性较低,主要原因为疼痛可忍受、对药物成瘾的担心等。Zeppetella调查发现,患者因担心用药过量等原因不能坚持服药。另有研究显示,由于活动可引发疼痛发作,患者为减轻疼痛程度和发作频率而不活动,导致患者生活方式的改变极端化。5.3干预时间的选择Mercadante等通过对患者进行1个月的药物治疗发现,爆发性疼痛的发生率由49.2%降至33%。Mercadante等对302例爆发性疼痛患者采用充分镇痛和限制活动等措施,分别观察患者1个月、3个月、6个月时的疼痛情况,结果显示,随着干预时间的延长,患者爆发性疼痛的发生率逐渐下降。无创用药途径,如口腔黏膜、鼻黏膜途径利用口腔和鼻黏膜等组织血管丰富的特点,有利于药物快速吸收,相对于口服用药起效快。Weinstein等使用芬太尼口腔泡腾片对患者进行干预,结果显示,该药能有效缓解疼痛,且安全、有效。癌症患者爆发性疼痛的有效管理是多因素共同作用的结果,因此,应从提高患者的用药依从性及护士的管理水平、探索有效干预措施、社会人口学相关因素等方面着手,提高癌症患者爆发性疼痛的有效管理水平。6相关研究6.1主客观评估工具的研制我国关于癌症患者爆发性疼痛的研究较少,缺乏适合我国民族文化的评估工具。一方面,在借鉴国外相关评估工具的基础之上,结合我国文化背景及民族特色,自主开发研制便于护士、患者及家属三方评价的主客观评估工具,在研制过程中注意加强工具的信度、效度、反应性、敏感性等方面的检验,以弥补国内此方面的空白;另一方面,对于国际上应用较广,信效度较好的评估工具,汉化后进行文化调试修订,使之适合我国国情。6.2护理干预护理,提高护理自主创新能力当前,临床上对癌症患者爆发性疼痛的管理以药物治疗为主,非药物干预为辅。非药物干预方法的优点是患者无不良反应,可以弥补因患者用药依从性低而导致的药物干预效果差;同时,护士可通过健康教育,指导患者掌握上述非药物干预方法,增强患者的自我管理能力。在癌症患者爆发性疼痛管理的方法选择上应重视非药物干预,开展临床随机对照试验,为其推广使用提供科学的依据。6.3护理干预治疗重症患者的注意事项癌症患者爆发性疼痛在一定程度上可以通过避免高危因素来预防。患者在